我國營養代謝相關疾病發展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年人是糖尿病患病的主要人群。2007-2008年中華醫學會進行的全國大規模糖尿病調查報告數據顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%，約為3538萬，占總患病人數的38.1%。按我國老齡化發展趨勢，在老齡人口增加的同時老年糖尿病人數也將大幅度增加。盡管糖尿病在老年人群中具有很高的發病率，但由於多種合並症或其他原因，關於糖尿病治療的大規模隨機對照試驗常排除了老年人群。同時，由於在同一年齡組中，老年人群有明顯不一致的健康狀況，使得對於老年人的降糖治療目標變得模糊不清或證據不足。本文複習糖尿病相關指南及共識，提出個體化老年降糖目標，預防低血糖發生。

老年糖尿病降糖目標的個體化原則

“個體化”原則是老年糖尿病患者降糖目標的首要原則。

因為糖尿病的病程、伴隨的疾病和預期壽命的不同，導致老年糖尿病患者的血糖控製目標存在差異。

澳大利亞

2009年，澳大利亞糖尿病學會(AustralianDiabetesSociety，ADS)發布的立場聲明中指出，對於大部分2型糖尿病患者，推薦糖化血紅蛋白(HbA1c)目標值7%，但是對於無已知心血管疾病，病程較短，無低血糖病史或其他合並症的患者，HbA1c目標值為6.5%;對於低血糖不能很好感知或伴隨嚴重合並症的患者，HbA1c目標值應放寬至8.0%;對於預期生命有限的人群，治療則主要以改善症狀為主。聲明中指出，老年人的血糖目標應與生活期望、認知水平、是否虛弱有關。

美國

美國糖尿病學會(ADA)和美國老年病學會(AGS)2012年發表的聯合報告也同樣提到了老年2型糖尿病的治療目標需要考慮預期壽命和伴隨疾病，對於健康情況一般、病情較複雜、病情很複雜或健康情況很差的老年人群，HbA1c目標分別為<7.5%、<8%、<8.5%，這一目標在ADA和歐洲糖尿病研究學會(EASD)2015年聯合發表的聲明中得以延續。

國際其他組織(學會)

國際老年學和老年病學會(IAGG)、歐洲老年病工作組(EDWPOP)2012發布的老年人的糖尿病指南中建議降糖目標為HbA1c7%~7.5%適合於沒有重大合並症的老年人，7.6%~8.5%適用於虛弱的老人(不能自理、多器官疾病、癡呆)。

2012年，國際糖尿病聯盟(IDF)也首次在《IDF全球糖尿病指南》的基礎上，針對70歲以上老年人提出了《IDF老年2型糖尿病管理指南》，指出對於老年患者，早期的生活幹預可能比藥物治療更有效地延緩糖尿病進展。該指南中功能獨立的老年人HbA1c的目標值為7.0%~7.5%，功能依賴者為7.0%~8.0%，對於虛弱的患者可放寬至8.5%。

中國

《中國心血管疾病合並糖尿病口服降糖藥物專家共識》中提出推薦HbA1c<7%適合大多數人群，因其可以明確地降低微血管病變發生率;生活能夠自理的患者HbA1c7.0%~7.5%;生活無法自理者，HbA1c≤8.0%，虛弱患者可放寬至8.5%。

2013年，我國《老年糖尿病診療措施專家共識》發布在《中華內科雜誌》上，共識中也將老年人按照預期壽命、合並症的程度、低血糖風險分為3組：“相對健康”者HbA1c控製目標以<7.0%為佳，相應空腹血糖<7.0mmol/L和餐後2h血糖<10.0mmol/L，且須減少血糖波動，並長期保持上述血糖水平。HbA1c<7.5%適用於預期生存期>10年、較輕合並症及伴發疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc<8.0適用於預期生存期>5年、中等程度合並症及伴發疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbAlc<8.5%適用於預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，但須避免嚴重高血糖引發的糖尿病急性合並症和難治性感染等。消除糖尿(血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治療重要目標，可改善高血糖滲透性利尿和營養負平衡。

由此可見，HbA1c<7.0%適合於大多數一般狀況良好的相對健康老年人，並且有明確證據支持可以減少微血管病變。

對於有合並其他疾病，但預期壽命較長的老年患者，推薦HbA1c在7%~8%;對於疾病終末期，一般情況差，有嚴重合並症時，考慮HbA1c在8%~8.5%都可以接受，甚至隻處理症狀，並保證血糖不至於過高而引起不良反應。

老年糖尿病患者低血糖的危害及識別

低血糖在接受藥物治療的糖尿病患者中是常見的合並症，尤其是老年2型糖尿病患者。低血糖的危害不言而喻，跌倒和癲癇是最常見的低血糖合並症。

老年患者從低血糖昏迷中蘇醒需要的時間比年輕人更長。低血糖可以引起體內兒茶酚胺水平的波動，進而影響血流動力學，對於心髒儲備功能減低的老年人群來說，可能導致嚴重甚至致命的心血管事件。因而，老年患者降糖治療方案的選擇需要充分考慮可能致低血糖的風險。

盡管一些重要研究發現，強化控糖能降低中年患者的糖尿病微血管合並症風險，但其他研究證實，嚴格控糖會導致死亡風險增加。英國一項前瞻性研究(UKPDS)提示，早期嚴格血糖控製對預防大血管合並症非常重要。但目前沒有足夠的臨床證據證明更嚴格的血糖控製(HbA1c)可使冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)合並糖尿病患者受益，強化血糖控製可增加低血糖事件的發生，誘發合並冠心病的糖尿病患者發生心肌梗死及卒中等。

老年人低血糖症狀多不典型，較多見的是非特異性神經、精神症狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發行為改變。對於存在認知功能障礙的老年人，不能及時識別低血糖，有時會帶來嚴重後果，其危害遠高於輕、中度高血糖。在老年人出現跌倒、突發行為異常時，應該想到低血糖的可能。對使用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和(或)家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發生經曆的老年患者，若不能徹底阻斷發生原因，血糖的控製目標須放寬，以不發生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。在臨床中除了HbA1c，餐後高血糖因更易監測，故被許多內科醫生作為參考值用以調節藥物治療。老年人對低血糖反應可能較年輕人更弱。在一項小規模研究中，平均年齡75歲的群裏的13個人中僅有1人在低血糖時正確地報告了低血糖事件，而平均年齡51歲的人群組中，一般人可以正確報告低血糖事件。

老年糖尿病患者中低血糖發生的危險因素包括胰島素及促泌劑的使用、糖尿病病程、不規律的飲食和(或)運動、腎功能不全。獨立的危險因素還包括出院30天內、年齡增加、黑種人、服用5種或以上的藥物。當老年患者出現低血糖時，應首先識別可能的危險因素，加以防範，其次考慮調整或更換藥物，尤其是對於那些住院調整血糖後剛出院的患者更應加強隨訪。

降糖藥物的選擇

由於老年糖尿病患者較一般成年人更易出現低血糖，所以在選擇藥物或胰島素時更需要慎重，綜合評估老年人的智力、體力、胰島功能、共存疾病、合並症等之後選擇合適的降糖藥或胰島素。此外，進入老年期前患糖尿病的患者合並大血管、微血管病變的比例遠高於進入老年後患糖尿病者，這部分患者胰島β細胞功能多較差，血糖波動幅度大，會存在不同程度髒器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對降糖藥應用的影響，特別是預防嚴重低血糖的發生。2008年發表的一項回顧性研究中指出，由於口服藥物引起的醫源性低血糖更容易引起昏迷，且與胰島素所致的低血糖昏迷相比，昏迷持續的時間更長。同時，口服降糖藥物可能與更長的住院時間相關聯，但是和胰島素相比急性冠狀動脈綜合征的發生率相當，故在口服降糖藥物及胰島素的選擇上，老年人患者應選擇安全性高、作用平緩的藥物。具體藥物選擇方麵，對於沒有禁忌證的患者，二甲雙胍為各項指南首推藥物。用藥3個月後HbA1c仍未達標，則可以二甲雙胍為基礎，添加磺酰脲類、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑製劑、鈉-葡萄糖協同轉運子2(SGLT2)抑製劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑或基礎胰島素。但聯合用藥在降低血糖的同時也增加了低血糖發生風險。三線治療可采用3種口服藥物聯用，但該方案可能產生高費用及藥物相互作用等問題，建議僅作為拒絕胰島素治療的患者不得已的選擇。DPP-4抑製劑、GLP-1受體激動劑可能會對老年患者帶來較大經濟負擔，同時因臨床數據較少，使用時應謹慎。關於胰島素治療，對於老年糖尿病患者而言，長效胰島素可能較其他胰島素更為安全、有效、方便和簡單。每日1次的長效胰島素可作為初始胰島素治療的首選。

2015年ADA糖尿病診療標準中建議，清晨低血糖患者首選15~20g葡萄糖治療;有嚴重低血糖病史患者應處方給予胰高血糖素，並指導護理者及家人如何使用。對於無症狀低血糖患者及出現過1次及以上的低血糖患者應重新評估治療方案。對於有認知功能障礙的患者應高度警惕低血糖。使用胰島素的患者若有無感知低血糖或嚴重低血糖發作時，建議放寬血糖控製目標，嚴格避免近幾周內再次出現低血糖。

老年糖尿病占目前糖尿病患病人群的1/3以上，因自身健康狀況、合並疾病、預期壽命等不同，降糖目標的製定應遵循個體化方案，在整體化評估基礎上選擇合理的方案，力爭達到穩定血糖水平，預防低血糖發生。

(西安交通大學第一醫院老年心內科李汶嘉任延平)