高血壓的發生和年齡密切相關，各地報道在65歲以上人群高血壓患病率達到50%以上。因此關注老年人高血壓是個很重要的健康話題。而老年人高血壓有其自身特點，在治療老年高血壓過程中需要特殊關注。

　　案例介紹

　　患者女性，82歲，退休教師，患有高血壓病已經20餘年，長期服用氨氯地平5mg一天一次治療，家庭自測血壓多在150/75mmHg。5年前曾發生腦梗塞。近1個月血壓控製不佳，收縮壓經常高於180mmHg，伴輕微頭脹，影響睡眠，但舒張壓並不高，在75mmHg左右。半個月前在當地醫院改用硝苯地平控釋片30mg一天一次聯合卡托普利25mg一天兩次治療。治療後血壓控製於110～130/55~70mmHg，患者出現頭暈、疲乏症狀。為進一步治療轉入我院。

　　案例解析

　　這是一例較常見的過度降壓治療病例。

　　高齡老年患者，從既往監測的血壓狀態看屬於單純收縮期高血壓。平時血壓控製良好，且監測規律。近1個月血壓升高並伴頭脹、睡眠不佳症狀，當地醫院馬上加強降壓力度而致血壓偏低並伴頭暈、疲乏症狀。整個診療過程的缺陷在哪兒呢?

　　不重視問診許多醫生以為高血壓很簡單，就是量個血壓，看血壓高低調整用藥就行了。其實我們還需要從病史獲得更多信息。

　　本例患者長期血壓控製良好，近1個月血壓升高是什麼原因?患者自訴收縮壓經常超過180mmHg，什麼是“經常”?自訴“高血壓引起頭脹和睡眠不佳”，還是睡眠不佳引起血壓升高?因此我們至少需要考慮是否存在勞累或疼痛、生活環境變化、心理情緒變化、睡眠質量變化、降壓藥物品種和劑量變化、合並應用其他可能升高血壓的藥物等。其次才考慮是否存在繼發性高血壓。本例最後證實該患者因親屬去世後情緒波動、睡眠障礙，才致血壓升高的。而且血壓隻是伴隨情緒障礙時發作性升高，而其餘時間血壓控製尚可。

　　降壓目標過低，降壓速度過快針對單純收縮期高血壓患者既要降收縮壓，也要避免過度降舒張壓。

　　目前國內外指南均建議對一般老人降壓目標是150/90mmHg，尤其要避免將舒張壓降至60mmHg以下。同時要教會患者識別低血壓症狀。

　　老年高血壓的特點

　　隨著年齡增加，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓增大主要原因是大中動脈中層彈性纖維減少和血管鈣化，血管順應性下降。反映在血壓上為收縮壓增齡性升高，而舒張壓在50~60歲以後逐漸下降，脈壓增大。單純收縮期高血壓發生率明顯升高。

　　易發生體位性低血壓各種血壓反射減退，使在體位變化時血壓不能保持穩定，易發生直立性低血壓(體位性低血壓)。

　　易發生體液貯留隨著年齡增加和腎髒疾病發生，腎髒排鈉功能減退，易發生液體瀦留。

　　高血壓的並發症發生率高，合並疾病多老年人高血壓病程多較長，易存在靶器官損害和臨床事件，也易合並血脂異常、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等其他心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺疾病、慢性關節疾病、腫瘤等其他係統疾病。

　　老年人自我照料能力下降，治療依從性差社會節奏加快，空巢老人增加，老年人易出現焦慮、抑鬱等心理精神障礙。極高齡老人及合並腦血管疾病老人自我照料能力下降，藥物依從性不能保證。

　　老年高血壓藥物治療的特殊點

　　診斷標準和降壓目標值

　　老年高血壓診斷標準和其他成年人一樣，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。《中國高血壓防治指南(2010修訂版)》建議65歲以上老年目標值為150/90mmHg，若能耐受可降至140/90mmHg以下;美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)8專家組成員發布的報告《2014成人高血壓管理指南》建議60歲以上普通老年人目標值為150/90mmHg，若合並腎髒疾病或糖尿病目標值為140/90mmHg。與以往主要變化是不再強調強化降壓，轉而強調降壓過程中的“J形曲線”。因為老年人多數合並髒器供血血管狹窄，過度降壓會影響髒器灌注，反而誘發心腦血管缺血事件發生。同時也反對“增齡性血壓升高是正常生理變化”的說法，眾多臨床研究已反複證明高血壓危害和降壓治療的獲益，即使是大於80歲的高血壓患者同樣如此(HYVET研究)。

　　無其他強適應證或禁忌證時的藥物選擇

　　此時應優先選擇鈣拮抗劑(CCB)、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB);不主張應用?換顎率芴遄柚圖痢>】贍苧≡?24小時平穩降壓的藥物，盡可能一天一次用藥，簡化處方，提高依從性。從單一、小劑量用藥開始，增加劑量不要過快，需要時聯合用藥。在降壓過程中除關注降壓效果外，也要關注低血壓症狀，如頭暈疲乏、體位性低血壓等。

　　發生靶器官損害和合並其他疾病時的藥物選擇

　　此時往往會出現某種藥物的強適應證或禁忌證。此時降壓藥使用應該“全盤考慮”、“揚長避短”。合並心肌梗死，就進入冠心病的二級預防，提倡使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑等;合並收縮功能障礙性心力衰竭，優先使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和螺內酯這個“金三角”以及利尿劑，而應該避免使用CCB;合並哮喘或慢性阻塞性肺疾病時避免使用β受體阻滯劑;合並糖尿病優先選擇ACEI或ARB;合並前列腺增生時，可以合並應用?皇芴遄柚圖粒?但不主張單用該藥降壓。

　　關注老年人的心理健康

　　尤其是針對“發作性高血壓”病例，此名詞指的是平時血壓控製平穩，但在短時內會劇烈波動。此時應該仔細分析原因，心理波動是其中重要原因。“發作性高血壓”的治療重點在於病因，高血壓藥宜臨時調整，一般不需要調整長期用藥。

　　部分難治性高血壓病例的處理

　　可轉診至上級醫院的高血壓專科，可能需要進入繼發性高血壓篩查流程或優化降壓方案。

　　本例患者經過我們找出血壓波動原因後，加用調節情緒和改善睡眠的藥物，血壓逐漸恢複平穩，降壓藥重新調整為氨氯地平5mg一天一次治療。