編者按：

病例挑戰係列收錄診斷困難的病例，其中一些病例為大多數醫生所不常見的但卻對準確識別診斷該病很重要。您可以用如下患者的情況和相應的問題檢測一下自己的診斷和治療技術。如果您有病例想要推薦到病例挑戰中，請與小編聯係(QQ：105820092)。

背景介紹

患者為黑人，男性，65歲，高血壓病史30多年，轉診至腎病醫師處行蛋白尿程度評估。盡管在應用四種抗高血壓藥物，最近他的高血壓還是沒有控製住。其應用的四種抗高血壓藥物包括賴諾普利(60 mg/d)，硝苯地平(60 mg/d)，阿替洛爾(100 mg /d)和氫氯噻嗪(50 mg，每日一次)。

近20年前，患者因高滲狀態入院治療時診斷為2型糖尿病。那個年代對糖尿病的控製並不理想，平均A1c檢測水平為9%。他也被確診為感染性心內膜炎，應用頭孢曲鬆和甲氧西林治療。在接下來的一年內，他又確診了糖尿病性神經病變，激光治療後視網膜病變，胃輕癱和勃起功能障礙。

患者因感染性心內膜炎入院前血清肌酐水平為0.9 mg/dL，隨後發生急性腎損傷(AKI)。大約6年前，當轉診至腎病科時，其估計腎小球濾過率(eGFR)為50mL/min/1.73 m2 ，蛋白尿6 g。還經活檢證實診斷為慢性活動性肝炎，該肝炎無法治愈。

圖1

給他開了賴諾普利，建議限製鹽攝入量並由氫氯噻嗪改用速尿。盡管接受了一些患者教育，患者的高血壓和血糖水平仍較高，控製不佳。出現現在的臨床表現前3年，他的eGFR 水平降到了20 mL/min。去年，他因呼吸急促而入急診科治療;他的腿呈網狀青斑和紫羅蘭色，疼痛，斑塊狀皮下結節，並進展為缺血性壞死性潰瘍型焦痂(見圖1)。

該患者否認冠心病或卒中史。其食欲已經恢複，無飲食限製。患者否認發燒、嘔吐、尿量減少、關節痛或皮疹症狀，並主訴疲勞，夜間尿頻程度增加。

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