今年9月，備受矚目的《幽門螺杆菌胃炎京都全球共識》(以下簡稱“京都共識”)正式發布(Gut2015,64:1353)，引發領域內專家學者的熱切關注。共識由來自日本胃腸病學會、歐洲H.pylori學組、亞太消化病學會和國際疾病分類(ICD)-11胃腸病組的專家共同製定，主要針對22個臨床醫生最為關注的問題，形成了24條共識建議，為臨床醫生在胃炎診斷、治療和監測隨訪等諸多方麵的臨床實踐提供參考。但學習共識並不是為了照搬其中的建議內容，如何結合共識建議和我國的具體實踐，重視和規範我國H.pylori胃炎的診治值得大家思考。

        23個問題24條共識建議總結

        京都共識主要圍繞以下四個主題：①慢性胃炎及十二指腸炎的新分類方法;②H.pylori所致消化不良和功能性消化不良的臨床鑒別;③胃炎的合理診斷;④H.pylori胃炎的治療時機、方法和適應人群，提出了22個臨床問題，達成的共識歸納為以下幾點。

        ICD-11分類法中慢性胃炎的分類

        目前廣泛使用的ICD-10對慢性胃炎的分類因未將H.pylori作為致病因素納入分類體係，被認為已過時。共識建議采用新的、基於病因學的ICD-11分類法。對於胃炎的分類應根據胃炎的部位、組織學變化的嚴重程度和或內鏡下的改變進行區分，且胃黏膜糜爛應與胃炎分開，在報告中單獨描述。另外，京都共識認為H.pylori胃炎應被視為一種感染性疾病，即使患者無症狀或並發症(如潰瘍或胃癌)。

        與H.pylori感染相關的消化不良

        京都共識指出，H.pylori感染相關的消化不良是一種特殊類型的消化不良，對於此類患者，H.pylori根除治療是一線治療。如消化不良症狀在H.pylori根除成功6~12月後消失，提示消化不良與H.pylori感染有關;如成功根除6~12月後症狀仍持續存在，則應考慮功能性消化不良的可能。

        胃炎的診斷

        京都共識指出，經過適當培訓的醫生，可以通過影像增強的高清內鏡檢查，準確判斷胃黏膜萎縮和腸化。

        胃組織學活檢診斷推薦最新的悉尼標準，需評估胃體和胃竇處多個點的標本。萎縮和腸化的嚴重程度及範圍與胃癌風險有關，京都共識推薦使用組織學分級方法如OLGA和OLGIM分級係統用於胃癌的風險評估。此外，血清學檢查(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ、H.pylori抗體)對評估胃癌高風險人群也具有一定的臨床意義。對於H.pylori胃炎的篩查，京都共識認為應基於各個地區這一疾病的流行病學狀況，篩查時機應該在胃黏膜萎縮和腸化發生之前。

        胃炎的治療

        對於H.pylori陽性患者，均應進行H.pylori根除治療(除非有抗衡方麵考慮);對於無症狀的陽性患者，根除治療的最佳時機為胃黏膜萎縮發生之前。H.pylori根除能夠預防胃癌的發生，風險下降的程度依賴於根除時胃黏膜萎縮的嚴重程度和範圍。應強調的是，根除H.pylori並不能完全消除胃癌的風險，如患者仍存在胃癌風險(黏膜萎縮)，應進行內鏡和組織學隨訪。

        H.pylori根除方案應依據各個地區藥敏試驗的結果、抗生素使用情況和臨床效果的數據來選擇。H.pylori根除治療後，應該常規檢測H.pylori，非侵入性檢查為首選。

        結合國情，重視和規範我國H.pylori胃炎的診治

        此次京都共識從胃炎的分類、診斷及治療等方麵進行了中肯的論述，值得我們學習與借鑒。我國是胃癌高發國，而H.pylori感染已被證實為胃癌發生的特定病因。流行病學數據顯示，我國大陸人群的H.pylori感染率高達40%~60%，感染者數量龐大。因此，廣大臨床醫生應該重視和規範H.pylori胃炎的診斷和治療，並將其作為我國胃癌一級預防的重要組成部分。

        對於京都共識中將H.pylori胃炎視為一種感染性疾病，並將H.pylori感染相關性消化不良單列出來，作為消化不良的一種特殊類型，應該說是客觀合理的。將根除H.pylori作為H.pylori感染相關性消化不良的一線治療，能使這類患者最大程度的獲益。

        在胃炎的診斷中，京都共識強調組織學評估，胃黏膜病變的程度和範圍與胃癌發生風險密切相關。京都共識鼓勵臨床醫生采用圖像增強高清內鏡識別胃黏膜的腸化和萎縮，這對臨床內鏡醫生的技術提出了更高的要求。對此，我國應加強對內鏡醫生的係統培訓，增強其內鏡下胃黏膜病變的識別能力。

        臨床實踐中我國是否應該實施“H.pylori檢測和治療”策略?

        鑒於H.pylori感染的潛在危害，京都共識推薦在普通人群中進行H.pylori感染篩查。為此，我國是否應該實施“H.pylori檢測和治療”策略呢?即對新近發生的消化不良患者如年齡<40歲(應根據當地上消化道腫瘤發病率調整)，而且無報警症狀(包括消化道出血、持續嘔吐、近期體重顯著減輕、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等)，可先用非侵入性方法(尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗)檢測H.pylori，如陽性即行根除治療。這一策略的益處是可以減少消化不良處理中的內鏡檢查，但有漏檢腫瘤的風險。故在內鏡檢查費用高、上消化道腫瘤發病率低的國家和地區早已普遍實施這一策略。而我國內鏡檢查費用低，上消化道腫瘤發病率高，故在《第四次全國幽門螺杆菌感染處理共識報告》中未予推薦。

        京都共識的發表及其中的觀點使我們重新思考和審視這一策略。總體上，我國是胃癌高發國家，但地區分布不平衡。在胃癌低發區(<10/10萬)實施“H.pylori檢測和治療”策略的安全性早已確立。在胃癌高發區如果降低年齡閾值(<30歲)也應該相對安全。事實上，我國H.pylori共識根除適應證“個人要求治療”項中也包含了部分接受“H.pylori檢測和治療”策略的個體。

        實施“H.pylori檢測和治療”策略必須強調：①排除有報警症狀和胃癌家族史者;②願意胃鏡檢查者，先做胃鏡;③根除治療後症狀未緩解者行胃鏡檢查。

        H.pylori胃炎患者如何規範進行H.pylori根除?

        京都共識提出，H.pylori感染者應給予根除治療，除非有抗衡方麵考慮。抗衡因素包括患者伴存疾病、社區高再感染率、衛生資源優先度安排等。根除H.pylori的潛在益處包括阻止胃黏膜損傷進展、減少傳染源，阻止H.pylori相關性疾病的發生。但在看到根除H.pylori獲益的同時，也應清醒看到我國麵臨的現實：人群中H.pylori感染率仍很高(40%~60%)，感染的人口基數頗大;H.pylori耐藥率高，根除率下降或顯著下降;可能有較高的再感染率;不正規應用抗生素包括根除H.pylori問題突出。這些因素在很大程度上製約了我們全麵篩查和根除H.pylori。

        基於京都共識的觀點和我國的現狀，對於臨床醫生而言，規範治療H.pylori感染者是當下的關鍵。雖然京都共識對於具體的根除方案未給予明確推薦，但強調根除方案最好應基於當地的有效方案，理想的是采用個體藥敏試驗或社區抗生素敏感性或抗生素消費數據和臨床結果數據。即強調“因地製宜”。

        鉍劑四聯療法為我國推薦方案 基於循證醫學隨機對照研究的結果和我國的國情：H.pylori根除方案中克拉黴素、甲硝唑、喹諾酮類抗生素耐藥率高，阿莫西林、呋喃唑酮、四環素耐藥率低，鉍劑可獲得。因此，我國第四次共識推薦含鉍劑的四聯方案[鉍劑+質子泵抑製劑(PPI)+2種抗菌藥物]，選用耐藥率低的抗生素組合(阿莫西林、呋喃唑酮、四環素)，療程10/14天。應重視首次H.pylori的根除成功。

        強效抑酸PPI為根除方案 優選PPI是H.pylori根除治療的基礎用藥，其主要作用是幹擾H.pylori的生存環境以及通過多種途徑加強抗生素的活性。PPI的作用是通過抑製胃酸分泌實現的，因此，選擇具有強效抑酸作用的PPI將有利於提高H.pylori根除率。我國共識報告亦明確指出，選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多態性影響小的PPI，可提高H.pylori根除率。

        根除後複查根除後複查、隨訪同樣重要 京都共識中指出，根除治療後的複查不僅可以確認根除療效，還可為人群中逐年遞增的抗生素耐藥情況及時盡早地提供預警(表現為根除失敗率增加)。因此，臨床醫生應對此重視起來。另外，鑒於根除H.pylori無法完全消除胃癌風險，醫生應對根除治療的患者進行胃癌風險評估，對存在胃癌發生風險的患者進行長期隨訪。

        京都共識是繼馬斯特裏赫特(Maastricht)Ⅳ共識報告後又一關於H.pylori感染處理的國際性共識報告，這對我國H.pylori感染及其相關疾病的防治有重要指導意義。中華醫學會消化病學分會H.pylori學組於2015年10月24日在上海舉行了京都共識專題研討會，對共識進行了全麵解讀和充分討論。參會專家對京都共識中主要的10個“陳述”進行了書麵表決，並書麵回答了基於京都共識要點及如何修改我國H.pylori共識的征詢問題。