12月11日，《胃腸病學》(Gastroenterology)雜誌在線發布《多倫多妊娠期炎症性腸病(IBD)管理共識意見》。該共識意見由來自歐美IBD和婦產科專家組成的妊娠期IBD管理小組，經過深入討論投票通過，旨在指導臨床醫生對妊娠期IBD監控和藥物治療管理。本期刊登共識主要推薦意見，並特邀上海市第十人民醫院劉占舉教授介紹妊娠期IBD患者注意事項。

■指南介紹

妊娠期間IBD管理的作用

1.推薦伴IBD的育齡期女性接受妊娠前谘詢，以改善妊娠轉歸(強烈推薦，極低質量證據)。

2.在計劃妊娠的IBD女性中，推薦在妊娠前進行疾病客觀評價，以使疾病管理最佳化(強烈推薦，極低質量證據)。

3.在計劃妊娠並且應用含鄰苯二甲酸二丁酯(DBP)5-氨基水楊酸(ASA)製劑的潰瘍性結腸炎女性中，建議調整為不含DBP的5-ASA藥物(有條件推薦，極低質量證據)。

4A.在應用甲氨蝶呤並且計劃妊娠的IBD女性中，推薦至少在受孕前3個月停用甲氨蝶呤，以使致畸風險最小化(強烈推薦，極低質量證據)。

4B.如果女性在應用甲氨蝶呤期間懷孕，推薦立即停用甲氨蝶呤並轉診至婦產科就診(強烈推薦，極低質量證據)。

5.對於伴活動性或複雜性IBD的妊娠女性，推薦其就診於婦產科，最好就診於具有高危產科經驗的醫生(強烈推薦，極低質量證據)。

6.對於伴IBD女性，推薦由消化科醫生在整個妊娠期間管理IBD(強烈推薦，極低質量證據)。

7.對於因IBD而需要住院的妊娠女性，推薦其轉診至可得到消化科和婦產科醫生診治的三級醫院，最好就診於具有高危產科經驗的醫生(強烈推薦，極低質量證據)。

妊娠期間IBD藥物治療

8.在經口和(或)直腸5-氨基水楊酸(5-ASA)維持治療的妊娠IBD女性中，推薦在整個妊娠期間繼續5-ASA治療(強烈推薦，極低質量證據)。

9.在硫嘌呤類藥物維持治療的妊娠IBD女性中，推薦在整個妊娠期間繼續硫嘌呤類藥物治療(強烈推薦，極低質量證據)。

10A.在抗腫瘤壞死因子(抗-TNF)維持治療的妊娠IBD女性中，推薦繼續抗-TNF治療(強烈推薦，極低質量證據)。

10B.對IBD複發風險較低的擇期妊娠女性，在其具有明確停用抗-TNF理由(使胎兒暴露最小化)時，建議妊娠22～24周應用最後一次抗-TNF治療(有條件推薦，極低質量證據)。

11.在抗-TNF和硫嘌呤類藥物聯合治療的妊娠IBD女性中，建議個體化製訂單藥治療的轉換策略(有條件推薦，極低質量證據)。

12.對5-ASA維持治療期間出現輕、中度疾病突然加重的潰瘍性結腸炎妊娠女性，推薦經口和直腸5-ASA聯合治療，以誘導症狀緩解(強烈推薦，極低質量證據)。

13.在肛周膿腫需抗生素治療的克羅恩病妊娠女性中，建議應用甲硝唑和(或)環丙沙星(有條件推薦，極低質量證據)。

14.在最佳5-ASA或硫嘌呤類藥物維持治療期間出現疾病突然加重的妊娠IBD女性中，推薦應用係統性糖皮質激素或抗-TNF治療以誘導症狀緩解(強烈推薦，極低質量證據)。

15.在因糖皮質激素耐藥而突然病情加重的妊娠IBD女性中，推薦啟用抗-TNF治療以誘導症狀緩解(強烈推薦，極低質量證據)。

16.在既往未應用硫嘌呤類藥物並啟動抗-TNF治療的妊娠IBD女性中，建議采用抗-TNF單藥治療，而不是抗-TNF與硫嘌呤類藥物的聯合治療(有條件推薦，極低質量證據)。

17.在因IBD而住院治療的妊娠女性中，推薦在住院期間以抗凝藥預防血栓(強烈推薦，極低質量證據)。

妊娠期間IBD患者的影像學檢查、內鏡檢查和手術治療

18.對可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推薦采用纖維乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查(強烈推薦，極低質量證據)。

19.對可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推薦影像學檢查手段限定為超聲或核磁共振成像(強烈推薦，極低質量證據)。

20.在妊娠期間IBD患者中，推薦急診手術治療IBD並發症，不應單純考慮妊娠而推遲手術(強烈推薦，極低質量證據)。

妊娠IBD女性分娩的相關問題

21.對於妊娠IBD女性，推薦基於產科考量而非單純IBD診斷來製定剖宮產的決策(強烈推薦，極低質量證據)。

22.對於接受回腸貯袋肛管吻合術(IPAA)的妊娠IBD女性，建議在谘詢婦產科和外科醫生的情況下，考慮行剖宮產手術，以降低肛門括約肌損傷風險(有條件推薦，極低質量證據)。

23.對於伴有活動性肛周疾病的克羅恩病妊娠女性，推薦剖宮產而非陰道分娩，以降低肛周損傷風險(強烈推薦，極低質量證據)。

24.對於接受剖宮產的妊娠IBD女性，推薦在住院期間以抗凝藥預防血栓形成(強烈推薦，極低質量證據)。

新生兒母乳喂養和疫苗接種

25.在IBD女性中，5-ASA、糖皮質激素、硫嘌呤類藥物或抗-TNF治療的使用不應影響母乳喂養決策製定，並且母乳喂養也不應影響上述藥物應用的策略製定(有條件推薦，極低質量證據)。

26.在母乳喂養的IBD女性患者中，建議避免應用甲氨蝶呤治療(有條件推薦，極低質量證據)。

27.對於妊娠期間應用抗-TNF治療女性所分娩的新生兒，反對在出生後6個月內應用減毒活疫苗接種(強烈推薦，極低質量證據)。

■專家點評高度重視妊娠期IBD監控和藥物治療

上海市第十人民醫院同濟大學附屬第十人民醫院 劉占舉

炎症性腸病(IBD)是發生在胃腸道黏膜慢性非特異性炎症病變，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。其發病原因和病理生理機製仍不清楚，可能與持續腸道感染、飲食和環境改變，基因遺傳，以及腸黏膜局部免疫應答異常等因素有關。近年來，隨著工業化進程，膳食、環境改變等因素導致IBD患者明顯增多，但因疾病反複發作，給臨床治療帶來極大挑戰，尤其是一些特殊人群，如孕婦、兒童。因考慮到胎兒健康發育，對計劃懷孕、孕婦各種輔助檢查和藥物選擇以及哺乳期管理均應高度重視，以確保母嬰安全，盡可能降低各種檢查的創傷，優化藥物治療方案，降低副作用發生。

近期，來自歐美IBD和婦產科專家組成的孕婦IBD管理小組，經過深入討論投票通過了《多倫多孕婦IBD管理共識意見》，發表在美國《胃腸病學》(Gastroenterology)雜誌上，旨在指導臨床醫生和兒保人員對孕婦IBD患者的疾病監控和藥物治療管理。以下問題應特別引起臨床醫生注意。

1.對計劃懷孕的IBD育齡婦女進行孕前健康教育。對計劃懷孕者，應及時評估疾病狀態，以優化疾病管理。避免使用致畸藥物，如含有鄰苯二甲酸二丁酯(DBP)的5-ASA製劑、甲氨蝶呤(MTX)和沙利度胺。

2.優化懷孕期間藥物治療，避免有創性輔助檢查：懷孕期間5-ASA、硫唑嘌呤、抗腫瘤壞死因子(TNF)單抗可繼續使用。為降低胎兒抗-TNF暴露，推薦在22-24周時使用最後一次。若有合並肛周膿腫孕婦，可用甲硝唑或環丙沙星治療。避免血栓形成，建議使用低分子量肝素治療，尤其在剖腹產術後。若懷疑合並有IBD的孕婦或有IBD臨床發作時，可接受乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查。為避免內鏡檢查引起的自發性流產、死胎、穿孔、醫源性妊娠終止、早產，一般推薦在懷孕4~6月之間進行。若需影像學檢查，選用無創B超和磁共振成像(MRI)。

3.孕婦分娩期間和產後母嬰管理：應根據產科(非IBD)因素決定是否采取剖宮產，尤其是接受IPAA手術後或合並肛周病變者，以降低肛門括約肌損傷。因5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF單抗在乳汁中含量極少，不影響母乳喂養。也有提倡在服用激素4小時後喂養。因MTX可在乳汁中分泌，建議母乳喂養期間避免用MTX。尤其注意孕期接受抗-TNF治療，新生兒出生後6月內不應接受減毒活疫苗[輪狀病毒、脊髓灰質炎、卡介苗(BCG)]注射。