2015年胃腸病學有了顯著的進步，包括了診斷和檢測，以及治療方麵的進展。醫脈通根據Medscape網站上發表的內容對今年的胃腸病學7篇必讀文章進行盤點，它們代表了新的臨床實踐指導。

　　輕度膽源性胰腺炎患者何時開展膽囊切除術？

　　雖然指南和外科教科書建議，輕度膽源性胰腺炎在住院治療期間要進行膽囊切除術，而大多數美國病人在出院後幾周選擇膽囊切除術。

　　在這項隨機試驗中，膽囊切除術在最初住院期間或在出院後（平均數，4周）開展。手術組中與膽結石相關的並發症（包括複發性胰腺炎）和相關死亡率顯著比延遲間隔組低（分別為5%和17%）。值得注意的是，兩組之間住院時間長短或手術並發症率的沒有顯著差異。

　　這些研究表明，與在住院期間開展膽囊切除術策略相比，在輕度膽源性胰腺炎患者中推遲手術會帶來更高的可預防，複發性，與膽結石相關並發症的發生率。外科醫生應該不勉強在這些患者出院之前進行膽囊切除術。消化科醫生通常會征詢這些患者，因此，這項隨機試驗應該可以代表了對當前實踐的一個重大變化。

　　必讀文獻：Same-Admission Versus Interval Cholecystectomy for Mild Gallstone Pancreatitis (PONCHO): A Multicentre Randomised Controlled Trial，da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, et al; Dutch Pancreatitis Study Group，Lancet. 2015;386:1261-1268

　　如何耐心排除影響腺瘤檢出率的因素?

　　病人結腸鏡檢查期間獲得的腺瘤檢出率（ADR）是預防結腸癌發展和相關死亡率的最有預測價值的質量指標。ADR是根據年齡≥50歲接受初次篩查的病人中有一個或多個常見腺瘤被檢測或被移除的病人百分比所得出。雖然ADR是結腸鏡檢查的有效指標，對確定了腺瘤檢出率時哪些病人（特別是在監測前腺瘤或具有複發性篩查必要性的高危患者，例如有家族遺傳史的）應該被包括仍然有些混亂。

　　本項研究分析了如何利用不同標準排除影響ADR的檢查。研究人員對胃腸病學家在單個實踐中進行的20000多份結腸鏡檢查得出的ARD結果進行評估。年齡較小是一個明顯的判別因素，＜40歲人群的ADR為11.4%，而那些＜50歲人群的ADR為19.3%。對於邊緣ADRs檢查者而言，這些年齡的適當的排除可能會提高他們的表現，使之高於最低推薦的閾值。

　　當報告比較質量基準的數據時，一個排除標準的標準化定義應該被用於ADR，是必要的。這些指標在短期內對決定病人訪問和根據質量性能支付將是非常重要的。消化科醫生報告的ADR應該確保他們的數據共享與最新定義是一致的。

　　必讀文獻：The Impact of Exclusion Criteria on a Physician's Adenoma Detection Rate，Marcondes FO, Dean KM, Schoen RE, et al ，Gastrointest Endosc. 2015;82:668-675

　　首次結腸鏡檢查後哪些風險因素可預測癌症？

　　對於接受結直腸癌（CRC）篩查的病人建議10年後再接受一次結腸鏡檢查。國家指南對輔助CRC篩查等檢測，例如糞便隱血試驗沒有給予推薦。不幸的是，在實踐中並不少見的是，總有患者在做完結腸鏡檢查後被消化科醫師發現大便隱血試驗陽性。隨著糞便免疫組織化學檢測（FIT）的共性越來越多，與飲食相關作用的假陽性在減少，但其他非腫瘤的隱血原因並沒有降低。消化科醫師的難題就在於病人是否需要重複結腸鏡檢查。

　　應用來自台灣國家結直腸癌篩查項目的數據，研究人員調查了糞便血紅蛋白濃度對於預測CRC風險區間的價值。在大約30000名之前接受完整結腸鏡後陽性FIT結果的患者中，162名在檢查後出現間隔期癌症診斷。間隔期癌症最有力的預測因子是指數結腸鏡檢查者ADR <15%（相對風險[RR],3.09），基線時晚期腺瘤（RR,1.87），以及較高的糞便血紅蛋白濃度（RR，糞便100-149μg Hb/g為2.55，糞便≥150μg Hb/g 為2.74）。

　　這項研究提供了重要的實踐指導。在做過結腸鏡檢查後FIT陽性的患者應該注意重複結腸鏡檢查，尤其是ADR低的結腸鏡檢查者。如果多個間隔性癌症指征，例如那些在這項研究中的被觀察到，結腸鏡檢查者應該意識到在間隔性CRC的預選偏差明顯升高，相應地開展謹慎的檢查，包括對每一段退出重新插管。

　　必讀文獻：Faecal Haemoglobin Concentration Influences Risk Prediction of Interval Cancers Resulting from Inadequate Colonoscopy Quality: Analysis of the Taiwanese Nationwide Colorectal Cancer Screening Program，Chiu SY, Chuang SL, Chen SL, et al，Gut. 2015 Oct 29. [Epub ahead of print]

　　氯吡格雷和質子泵抑製劑聯合用藥安全嗎?

　　質子泵抑製劑（PPIs）與氯吡格雷聯合應用或者單獨使用阿司匹林時，帶來的潛在心血管類傷害目前有相當大的輿論。盡管雙重抗血小板治療是冠狀動脈支架置入後治療的標準，但這些藥物增加胃腸道出血的風險是眾所周知的。因此，與PPI的聯合治療應該考慮為每個病人的風險評估。

　　胃食管反流病（GERD）的患病率也很高，大量的這些患者可能需要心髒支架和抗血小板治療。一項回顧性藥物警戒研究提出，PPI應用和心肌梗死風險間存在潛在的因果關聯，這引發大量的媒體報道，以及患者和醫療機構的擔憂。

　　在這篇文章中，研究人員對近215000名使用氯吡格雷的患者進行了一項係統回顧和薈萃分析，其中的34%的人群也接受PPI。彙總分析顯示，同時使用兩種藥物患者的全因死亡率，心肌梗塞，支架血栓形成和腦血管意外的發生率顯著比單獨使用氯吡格雷的患者要高。然而，當分析借助協變量心血管風險進行分層，患者僅限於來自三項隨機對照試驗和五項傾向性匹配隊列研究時，這些結果沒有達到統計顯著。盡管如此，氯吡格雷與PPIs的聯合用藥還是能夠顯著減少上消化道出血的風險。

　　因心血管疾病接受抗血小板治療的患者中應用PPIs受到了很多媒體的關注。然而，之前報道的與心肌梗死有關的不良反應，歸因於選擇性偏差和不同研究小組的基線特征差異。在適當的時候，臨床醫生應考慮給這些患者使用質子泵抑製劑以降低上消化道出血風險或與胃酸相關疾病症狀的治療，這樣不必擔憂增加心血管不良反應或缺血性預後。這篇文獻將非常有助於醫療機構為病人提供相關谘詢。

　　必讀文獻：Incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in patients receiving clopidogrel with and without proton pump inhibitors: an updated meta-analysis.Open Heart 2015;2(1):e000248

　　長期PPI應用的影響是什麼？

　　由於慢性病或風險，質子泵抑製劑通常被長期使用，而且其對維生素和礦物質吸收的影響獲得長期關注，這也會部分地影響胃pH值。PPIs對鈣（以及骨折風險），鎂，鐵，維生素B12吸收的長期不良影響一直備受關注。

　　這項研究對PPIs長期使用與研究人員分析的來自兩項廠商資助，前瞻性試驗安全性數據進行比較，這些試驗中的GERD患者被隨機分配接受PPI（奧美拉唑或埃索美拉唑）治療或抗返流手術。在SOPRAN研究中，對298例患者的嚴重不良事件評估，PPI組中位暴露時間為12年，抗返流手術組為10年。LOTUS研究有相似的設計，涉及514名患者，兩組的中位暴露時間都為5年。研究中沒有進一步關於鐵，鐵蛋白，維生素D，或維生素B12的實驗室參數變化。腫瘤和心血管事件的發病率在各組之間也相似。

　　來自這些前瞻性隨機試驗的數據提示長期PPI應用的安全性。他們將幫助有谘詢需求的病人，盡管繼續PPI使用的需要應該會被經常重提。

　　必讀文獻：Long-term Safety of Proton Pump Inhibitor Therapy Assessed Under Controlled, Randomised Clinical Trial Conditions: Data From the SOPRAN and LOTUS Studies，Attwood SE, Ell C, Galmiche JP, et al，Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1162-1174

　　糞便移植是艱難梭菌感染最好的選擇?

　　15%～30%的患者在初次感染後會再次發生艱難梭狀芽胞杆菌感染（CDI），而且每次感染後複發風險增加。對於複發性CDI而言，糞便微生態移植（FMT）似乎是有效的並相對安全的措施，隨著萬能供體糞便通過OpenBiome的可用性提高，FMT已越來越多地應用於社區和學術實踐。

　　盡管納入研究的整體質量偏低，已發布的FMT治療複發性CDI的數據（兩項隨機對照試驗和21個病例係列）綜述表明這種治療在85%的複發性CDIs和55%的難治性CDIs中是成功的，相比之下，內科治療的成功率為30%～80%。

　　通過OpenBiome高度篩查的捐贈者糞便為FMT提供了簡便的原始材料。鑒於這種高效、可用、安全且有利屬性,FMT應該考慮用於任何情況下的複發性CDI。雖然關於FMT還有很多無法回答的問題，但對於這種適用證的興奮似乎是合理的。當解釋手術結果時，臨床醫生願意引用這篇文獻，而且隨刊社論也值得關注。

　　必讀文獻：Fecal Microbiota Transplantation for Clostridium difficile Infection: A Systematic Review，Drekonja D, Reich S, Gezahegn S, et al，Ann Intern Med. 2015:162:630-638

　　新Barrett食管指南的關鍵進展是什麼?

　　在Barrett食管（BE）患者中降低食管腺癌（EAC）風險已經相當重要。值得注意的是，內鏡消融治療的應用已被證明對BE不典型增生和早期EAC患者是安全有效的。

　　美國胃腸病學會關於內鏡消融治療的指導方針如下:

　　◆在低度不典型增生患者中推薦廣泛應用內鏡消融治療；

　　◆在非不典型增生BE和內鏡黏膜切除術下沒有不典型增生的患者中，不建議應用內鏡消融治療；

　　◆在病灶沒有被內鏡黏膜切除術完全移除的低度或高度不典型增生患者中，推薦應用內鏡消融治療。

　　從前麵的指南中獲得的另一個值得注意的變化是對GERD症狀的女性不推薦常規篩查。該指南不建議在不存在多種風險因素（例如年齡＞50歲，白人，長期或頻繁GERD，向心性肥胖，腰圍＞88cm，吸煙，或者有已確認的BE或EAC家族史）下，對BE行內鏡篩查。

　　值得注意的是，GERD女性行BE篩查的臨床價值已經和男性行乳腺癌常規篩查的理論方法進行了比較。評估BE患者的臨床醫生是顯然需要閱讀這份新指南。

　　必讀文獻：ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus，Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB，Am J Gastroenterol. 2015 Nov 3. [Epub ahead of print]

　　編譯自：Top 10 Practice Changers in Gastroenterology: 2015，Medscape，December 29，2015