病曆簡介

　　Step 1 病曆簡介

　　主訴 38歲男性，主因“便血6年，肛周分泌物1年，發現回盲部潰瘍9個月”入院。

　　現病史 患者6年前間斷便中帶少量鮮血，血與大便不混合，大便成形，結腸鏡檢查結果提示：直腸潰瘍、結腸盲端黏膜隆起及多發息肉，未特殊治療。

　　1年前，患者出現肛周分泌物增多。9個月前結腸鏡複查結果（圖1）：回腸末端及回盲瓣多發潰瘍，病理提示為黏膜慢性炎，抗酸染色陰性。

　　發病以來，患者便中無膿或黏液，無長期低熱、盜汗、消瘦，無皮疹、口腔潰瘍、四肢關節痛、視物模糊、視力下降。

　　既往史 1年前，患者因下腰痛就診於風濕免疫科，診斷為“強直性脊柱炎”，不規律服用柳氮磺吡啶（750 mg，tid）及非類固醇類抗炎藥（NSAID），已自行停藥3個月。

　　Step 2 入院後檢查

　　入院查體 心肺查體無異常；腹壁柔軟，肝脾未及，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛、肌緊張；腸鳴音4次/分；肛門指診10點鍾觸及斜行向內條索狀物，考慮為肛瘺。

　　入院後檢查 便潛血試驗弱陽性，便找抗酸杆菌陰性。血結核杆菌抗體、結核酶聯免疫斑點試驗（T-SPOT）陰性。結核菌素純蛋白衍生物皮試（PPD）陽性。紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、補體C3、C4正常。類風濕因子（RF）、白細胞抗原（HLA）-B27、抗核抗體（ANA） 、抗線粒體抗體（AMA）、抗幹燥綜合征A（SSA）抗體、抗幹燥綜合征B（SSB）抗體、抗史密斯抗體（Sm）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗核糖核蛋白（RNP）陰性。

　　骶髂關節正位片：雙側骶髂關節硬化，髂側為著，關節麵模糊、毛糙，關節間隙不均勻變窄，雙側骶髂關節符合強直性脊柱炎。

　　腹部CT：脂肪肝。

　　Step 3 進一步檢查

　　胃部檢查 胃鏡（圖2A）：① 反流性食管炎，C級；② 慢性胃炎；③ 十二指腸球部炎。病理：胃竇炎症++，淋巴濾泡形成。胃角及近胃角胃竇痘疹炎症++，頸增+，灶狀淋巴細胞浸潤。幽門螺杆菌（-）。

　　腸道檢查 結腸鏡（圖2B）：① 直腸黏膜呈炎性改變；② 直腸乙狀結腸交界及乙狀結腸局部糜爛；③ 盲腸底部局部黏膜稍隆起發紅；④ 闌尾口隆起發紅合並膿性分泌物；⑤ 升結腸憩室。病理：黏膜慢性炎，其中闌尾口隆起、直腸部分呈腺瘤樣增生，直腸處淋巴組織增生。抗酸染色陰性。

　　膠囊內鏡（圖2C）：小腸多發黏膜糜爛。

　　Step 4 診斷與治療

　　風濕免疫科會診 患者間斷下腰部疼痛，NSAID治療有效；類風濕因子陰性；骶髂關節片示雙側骶髂關節硬化，髂側為著，關節麵模糊，關節麵不均勻變窄。考慮為血清陰性脊柱關節病。

　　建議繼續口服柳氮磺吡啶（750 mg，tid）。

　　診斷 炎性腸病-克羅恩病？血清陰性脊柱關節病。

　　治療 柳氮磺吡啶（1 g，tid）、雷貝拉唑（10 mg，bid）、雙歧杆菌三聯活菌散（630 mg ，tid）口服，柳氮磺吡啶（500 mg，q12 h）肛塞。

　　病例分析及點評

　　患者主要表現為便中帶血、肛瘺，腸鏡提示直腸、回腸末端、回盲瓣潰瘍，闌尾口膿性分泌物，考慮炎性腸病診斷明確。但患者腹部CT未見透壁全層病變，腸鏡下未見裂隙樣潰瘍，病理未見非幹酪樣肉芽腫，故克羅恩病診斷證據不足，考慮診斷炎性腸病未定型。

　　患者無結核病史及密切接觸史，無低熱、盜汗、消瘦，結核抗體、T-SPOT均為陰性，胸片未見陳舊結核病灶，ESR、CRP均正常，未經抗結核治療回盲部腸道病變緩解，故考慮腸結核可能性不大。

　　患者病程較長，病情進展緩慢，無持續發熱、貧血等表現，無淺表及腹腔淋巴結腫大，結合腸鏡病理考慮淋巴瘤可能性不大。

　　患者無反複發作的口腔及外陰潰瘍，針刺反應陰性，無視物模糊、視力下降，故考慮白塞病可能性不大。

　　此外，患者便中帶血且有NSAID用藥史，須警惕NSAID相關腸道黏膜損害；但患者便血已有6年，NSAID用藥史僅1年，晚於便血，且NSAID停藥3個月後仍有便中帶血，故考慮除外NSAID致消化道出血。排除以上疾病後，考慮患者炎性腸病診斷明確，克羅恩病可能性大。

　　克羅恩病與強直性脊柱炎

　　血清陰性脊柱關節病是一係列疾病的總稱，其中包括強直性脊柱炎、賴特綜合征等。約5%~10%的強直性脊柱炎患者在病程中發展為炎性腸病；六成強直性脊柱炎患者接受腸鏡檢查時，有顯微鏡下腸道炎症表現，但無消化道不適症狀。

　　有研究指出，強直性脊柱炎的慢性腸道炎症是克羅恩病的早期階段。因此，強直性脊柱炎患者應盡可能完善腸鏡檢查，早期發現腸道病變。另有研究發現，2.6%的潰瘍性結腸炎和6%的克羅恩病患者合並強直性脊柱炎。14%~46%的炎性腸病患者有骶髂關節炎影像學表現，但無關節不適。目前強直性脊柱炎與炎性腸病之間的因果關係尚無定論，本患者考慮克羅恩病合並強直性脊柱炎。

　　克羅恩病合並強直性脊柱炎的治療

　　強直性脊柱炎合並克羅恩病時，關節症狀與腸道病變活動度平行，腸道病變正常的強直性脊柱炎更容易獲得病情緩解，是預後較好的標誌。

　　控製腸道病變可間接誘導關節病變緩解。2007年美國胃腸病學會關於生物製劑治療炎性腸病的共識中指出，炎性腸病合並脊柱關節病時，英夫利西單抗推薦級別為A級。

　　此外，柳氮磺吡啶也是可供考慮應用的藥物之一，對結腸輕中度克羅恩病誘導緩解有效，對強直性脊柱炎的外周關節疼痛有效；但對強直性脊柱炎中軸骨疼痛和功能恢複無效。

　　自身免疫病合並食管動力障礙

　　本患者僅38歲，但反流性食管炎較嚴重，應考慮免疫病相關食管動力障礙所致反流。報告顯示，81%的強直性脊柱炎患者食管下端括約肌壓力明顯降低，抗胃食管反流屏障作用大為減弱。強直性脊柱炎患者可能存在食管中遠端平滑肌萎縮變性，中遠端收縮波峰值明顯減低。對此類反流性食管炎單獨使用質子泵抑製劑效果不佳，控製原發病後反流明顯好轉。

　　■ 小結

　　此例克羅恩病合並強直性脊柱炎的病例引起筆者的重視和思考，對強直性脊柱炎患者應盡可能完善腸鏡檢查；對炎性腸病患者也應完善HLA-B27、骶髂關節片，全麵評估病情。治療方麵應將腸道和關節病變綜合考慮，製定最佳的治療方案。