第1次入院情況

        患兒男性，15歲。主因“腹痛、發熱1月餘”入院。

        患兒於2015年6月下旬起間斷進食“燒烤”。7月9日出現陣發性彌漫性腹痛伴腹瀉，呈黃色稀糊樣便，未見黏液膿血便，3～4次/日，裏急後重，持續2日。7月11日出現間斷發熱，熱峰39℃，熱峰2～3次/天，伴咽痛、寒顫。7月15日起腹瀉緩解，出現便秘，每2～4天排便1次，發熱、腹痛同前，發熱時多伴腹痛，便後腹痛稍緩解。遂至當地醫院就診。血常規：白細胞(WBC)14.2～16.0×109/L，中性粒細胞(NEUT)占比76.8%～79.4%;血生化大致正常;上消化道造影提示胃炎;腹部B超提示腹腔多發淋巴結腫大。給予“呱拉西林他唑巴坦”治療，症狀仍反複。7月27日患者就診於我院門診。血常規：WBC15.21×109/L，NEUT占比81.5%;便常規：隱血試驗(OB)(+)，降鈣素原(PCT)0.5～2ng/ml;結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、肥達外斐試驗均(-);炎症性腸病抗體譜、抗核抗體譜均(-);腹盆增強CT+小腸重建提示末端回腸及回盲部腸壁增厚伴黏膜麵異常強化，右下腹髂血管旁多發淋巴結腫大，脾大伴多發梗死。腸鏡提示回腸末端多發潰瘍並腸腔狹窄，病理提示回腸末端炎性滲出物、肉芽組織及小腸黏膜顯重度急性及慢性炎，黏膜內淋巴組織增生。門診考慮“克羅恩病”可能，給予美沙拉嗪500mg，tid、穀氨酰胺呱侖酸鈉0.67g，tid、甲硝唑0.2g，tid，熱峰稍下降(38.5℃，2次/天)，腹痛無緩解，為進一步診治收入院。起病以來，患兒體重近1個月下降5kg。入院查體：體重41kg，身高174.5cm，體形消瘦，卡疤(+)，全身無皮疹，淺表淋巴結未及明顯腫大，四肢血壓正常、脈搏等強，心肺(-)，肝脾不大，左上腹、右下腹可疑壓痛，無反跳痛，全腹未及包塊，腸鳴音稍弱(2～3次/分)，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫，四肢肌力及肌張力正常，頸抵抗、雙側巴氏征(-)，四肢末梢溫潤。

圖 腸鏡檢查：回腸末段多發潰瘍並腸腔狹窄

        第1次臨床多學科討論：腹痛、發熱的鑒別診斷

        兒科醫師點評

        李正紅教授：患兒主要表現為消化道症狀和發熱，輔助檢查提示血WBC、C反應蛋白(CRP)等炎症指標升高，影像學提示中大動脈狹窄及脾髒、腎髒缺血性改變。

        診斷及鑒別診斷考慮：①特殊致病微生物感染(患兒廣譜抗生素療效欠佳)和病毒感染(檢查結果提示特異性腸道病毒感染可能小);

        ②患兒病程較長，影像學提示脾髒多發梗死灶，病理提示有急慢性改變，因此要注意排查非感染性疾病：炎症性腸病(如克羅恩病)、血管炎和惡性腫瘤性疾病。

        放射科醫師點評

        劉煒教授：分析患兒腹部增強CT和小腸重建。腸道方麵，患兒回盲部和末端回腸腸壁明顯增厚，黏膜麵異常強化，腸壁增厚不均勻(最厚7mm)，腸管腔狹窄，右組小腸有腸壁增厚(主要為係膜對側增厚);淋巴結方麵，右下腹回結腸動脈周圍可見多發腫大淋巴結。血管方麵：腹腔幹起始部管壁輕度狹窄，腸係膜上動脈重度狹窄;腹腔髒器方麵，脾髒靠被膜處多發梗死，腎髒亦有多發缺血表現(部分區域強化減低)。

        綜合上述影像學表現，鑒別診斷應考慮炎症性腸病、感染性疾病、淋巴瘤等。血管病變方麵，患兒主要為中小動脈血管炎，應除外白塞病，因白塞病的腸壁增厚多不明顯，腸腔以擴張改變為主，狹窄不常見，或有反複炎症引起的腸壁團狀軟組織影，漿膜麵不光滑，與該患兒表現不符。

        超聲科醫師點評

        朱慶莉教授：腸道方麵，該患兒腸壁增厚明顯，回盲部結構正常，回腸末端可見潰瘍，但缺乏克羅恩病典型的縱深潰瘍，因此不太支持炎症性腸病。

        淋巴結方麵，患兒右下腹成串淋巴結顯著腫大，血流豐富，不除外特異性感染改變。

        血管方麵，腸係膜上動脈起始部嚴重狹窄，腹腔幹動脈亦有狹窄。

        結合腸道、血管、淋巴結病變特點，炎症性腸病較難解釋。

        消化科醫師點評

        楊紅教授：克羅恩病的常見臨床表現包括腹瀉、腹痛、瘺和膿腫，消瘦和營養不良，發熱和貧血，可能出現肛周病變、瘺管形成;可有腸外表現;嚴重並發症包括腸梗阻、腸穿孔等。克羅恩病的經典內鏡潰瘍表現為沿腸管縱行延伸，長度≥4cm，邊界較清楚，周圍可有鋪路石樣改變。在診斷過程中注意鑒別腸結核、淋巴瘤、潰瘍性結腸炎、感染性腸炎、免疫病、缺血性腸炎、隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎(CMUSE)等其他疾病。

        克羅恩病的診斷較困難，隻靠內鏡不能確診。該患兒腸鏡表現不特異，有潰瘍表現，典型的克羅恩病、腸結核、巨細胞病毒(CMV)腸病等需要結合病理科、放射科等指導診斷。

        病理科醫師點評

        周煒洵教授：該患兒病理活檢取材部位為病變較重的回腸末端。高倍鏡視野中見腸絨毛、隱窩結構正常，活檢組織多為肉芽組織，固有膜急性和慢性炎細胞浸潤，提示潰瘍和隱窩炎，支持內鏡和臨床發現。此外該患兒病理檢查未見惡性改變(如淋巴瘤)。從鑒別診斷方麵來看，腸道潰瘍的非腫瘤原因可能有感染、炎症性腸病、缺血和藥物損傷。

        應注意10歲以下炎症性腸病患兒常缺乏慢性損傷證據。該患兒基底層漿細胞增多，隱窩和黏膜肌間可見大量淋巴細胞和漿細胞，雖不能完全除外炎症性腸病，但患兒末端回腸潰瘍缺乏慢性損傷證據，因此炎症性腸病不是首要考慮。

        該患兒病理改變中以急性炎症為主，慢性炎症並存，診斷上仍應結合病史和其他輔助檢查。

        感染科醫師點評

        周寶桐教授：本例患兒應首先考慮為感染性疾病。而發熱伴脾髒多發梗死，提示可能存在血流感染導致感染性栓塞，或單核巨噬係統增生，或非感染因素導致血管病變。結合上述症狀，感染方麵應考慮腸源性血流感染、感染性心內膜炎或由腸道入侵並可引起單核巨噬係統增生的病原體。病原體著重考慮傷寒杆菌、結核分枝杆菌、布氏杆菌。該患兒傷寒的血清學診斷陰性，但抗生素的應用可導致血清學假陰性。患兒有結核病史，結核病症狀可不典型，應注意排查。布氏杆菌病中以腸道症狀起病者較少見，但該病臨床表現不特異，亦應重點排查。

        消化科醫師點評

        錢家鳴教授：一方麵，患兒雖急性起病，但腸道病變病理合並慢性改變，可能是在隱匿的慢性腸道疾病基礎上合並急性疾病(比如進食“燒烤”引起的腸道刺激或感染)。另一方麵，患兒回腸末端存在多發潰瘍，腸黏膜屏障受損，可致細菌侵入而引起菌血症。此外，患兒有淋巴結腫大，有肺結核接觸史，應除外結核感染;患兒炎症指標高，雖廣譜抗生素療效欠佳，但熱峰下降，因此感染性疾病仍待除外，可進一步完善病原學檢查，並監測炎症指標。

        免疫方麵，腸道細菌或寄生蟲感染通常對廣譜抗生素較敏感，但患兒抗感染療效欠佳，同時腸鏡下可見多發潰瘍，不除外克羅恩病或血管炎性疾病;惡性腫瘤方麵，患兒雖發熱、消瘦，但目前證據不足;治療方麵，可在除外感染以及激素治療禁忌後，及早給予激素診斷性治療。

        兒科醫師點評

        董梅教授：該病例特點不太支持炎症性腸病診斷。

        一方麵，患兒腹瀉病程短，後轉而以便秘為主要表現，而以便秘為首發症狀的炎症性腸病較少見。另一方麵，患兒體形消瘦，但患兒長期處於消瘦狀態，自發病以來體重下降明顯。

        體格檢查方麵，炎症性腸病可有腹部壓痛。

        實驗室檢查方麵，目前認為炎症性腸病相關抗體可為診斷提供支持，但部分確診炎症性腸病患兒的該項檢查可為陰性。

        診斷方麵，炎症性腸病應除外感染問題，兒童的炎症性腸病可因一次腸道感染後表現出來，提示該患兒可能有炎症性腸病的隱匿病變，加上不潔食物史的誘因而發病，因此應完善大便培養、血培養等病原學檢查。

        內鏡和組織病理方麵，克羅恩病和潰瘍性結腸炎的侵犯部位不同，克羅恩病的組織病理表現為穿鑿性的縱行潰瘍，潰瘍性結腸炎一般來說隻侵犯黏膜和黏膜下;隱窩炎在克羅恩病和潰瘍性結腸炎中均可出現，因此腸道病變中的隱窩炎並不特異;經典的克羅恩病有鋪路石樣改變，而小腸結腸炎主要是小腸變脆、黏膜出血，鏡下可見潰瘍，同時克羅恩病的腸道表現可有非幹酪樣的肉芽腫，這也是較為典型的病變，但很多患兒並未達到此典型階段。

        影像學檢查方麵，對於年齡較小、配合欠佳的患兒，腸鏡檢查較難完成或達不到滿意效果，結合該患兒的影像學檢查，可發現腸管狹窄、腸管增粗、腸壁僵硬等病理變化。

        該患兒腹部高分辨率CT(HRCT)檢查提示脾髒、腎髒的缺血梗死改變，但炎症性腸病的首發和主要表現應該是腸道病變，因此目前有待解決的難題是患兒存在原發性血管炎還是感染導致的繼發性血管炎。

         第1次診療經過

        入院後進一步完善檢查。

        ①常規生化血常規：白細胞(WBC)7.79～9.18×109/L，中性粒細胞(NEUT)占比67.2%～71.6%，血紅蛋白(HGB)118～119g/L;便常規+隱血試驗(OB)：多次OB(+)，WBC、紅細胞(RBC)(-);尿常規+沉渣(-);血生化指標大致正常。②感染方麵布氏杆菌凝集試驗2次均(+)，琥紅凝集試驗(+)，皮膚結核菌素試驗(PPD)、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、肥達外斐試驗、G試驗、EB病毒/巨細胞病毒(CMV)-IgM、乙肝表麵抗原(HBsAg)均(-)，多次便培養、便寄生蟲、血培養均(-)。③免疫方麵炎症性腸病抗體譜、抗核抗體譜、抗鹽水可提取核抗原(ENA)抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均(-)，補體C3/C4、IgM/IgG/IgA、T細胞亞群大致正常。④影像學方麵腹部B超顯示，盆腔小腸、末端回腸及回盲部腸壁增厚，回聲減低，回盲部腸腔狹窄伴多發潰瘍，腹腔內多發淋巴結腫大，右下腹為著，肝膽胰脾雙腎未見異常;超聲心動圖未見異常;血管B超顯示，腹腔幹起始處及腸係膜上動脈內徑偏細、流速增高，考慮狹窄，肝、脾動脈流速增高，管壁毛糙，腹主動脈、頸動脈、椎動脈、上下肢、雙腎動脈等未見異常。

表1 對比炎症指標、血清學、便常規變化

        結合患兒流行病學特點、臨床表現以及輔助檢查結果，確診為布氏杆菌病。

        2015年8月14日起給予口服米諾環素100mg，bid、利福平0.15g，tid抗感染治療，加用雙歧杆菌三聯活菌散調節腸道菌群，口服補充維生素C。患兒發熱、腹痛、便秘症狀漸緩解，病情平穩，2015年8月21日帶藥出院。

        第2次入院情況

        患兒出院期間遵囑服藥，症狀無反複，治療近1個月後(2015年9月17日)返院隨診，入院後評估炎症指標及血管炎變化，完善檢查。

        ①常規生化血常規、尿常規+沉渣、糞便常規+OB、血生化大致正常;

        ②炎症方麵C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、降鈣素原(PCT)正常;

        ③感染方麵布氏杆菌凝集試驗(-)(兩次入院炎症指標、血清學、便常規改變，見表1);

        ④免疫方麵炎症性腸病抗體譜、抗核抗體譜、ANCA均(-);

        ⑤兩次入院影像學改變入院影像學改變血管超聲學改變見表2，腹部HRCT+小腸重建改變見表3。

表2 兩次入院受累血管的超聲改變

        第2次臨床討論：血管炎是原發性還是繼發性?

        兒科醫師點評

        李正紅教授：原發病方麵，患兒臨床表現、腸道影像學、炎症指標等都較前明顯好轉，考慮抗布氏杆菌病治療有效。血管炎方麵，據文獻報道，布氏杆菌病合並血管炎的患者占1%~2%，雖然少見但確實存在，該患兒血管炎的診斷較明確，雖不能完全除外原發性血管炎，但應首先考慮布氏杆菌病引起的繼發性血管炎。

        布氏杆菌病的常規療程為6周，但如果合並血管炎或者重要髒器(如中樞神經係統)受累，則療程應延長至3~6個月，患兒目前療程已滿1個月，總體療效尚可。但血管炎方麵，根據兩次入院的血管

        超聲結果，經過1個月的治療血管炎病變未見明顯緩解，不能除外於血管慢性炎症後出現纖維化，且患兒腸係膜上、下動脈之間粗大的側支循環裏奧郎(Riolan)動脈弓已開放，因此抗感染後狹窄的動脈並不易重新擴張。患兒血管炎無明顯緩解，可能與目前抗感染治療的療程尚短有關，目前仍考慮為布氏杆菌病導致的繼發性血管炎可能性大，如需要進一步鑒別原發性與繼發性，可延長抗生素療程滿3個月後再行評估。

        翁若航醫師：據文獻報道，布氏杆菌病可伴多係統受累，合並心血管係統受累者約占1%，最常見為心內膜炎，此外還有動靜脈栓塞、血管內膜炎、動脈瘤，其臨床表現隱匿，多因出現血管外其他髒器受累被發現。治療方麵，2015年美國兒科學會(AAP)紅皮書推薦年齡<8歲者使用複方新諾明聯合利福平;年齡≥8歲者使用四環素類聯合利福平，但療程暫無統一標準，目前推薦如有脊椎、神經係統、心血管係統受累，療程應大於6周，平均3個月，如有心內膜炎，可延長至6個月。有研究者認為血管受累嚴重者，比如出現血流動力學不穩定，肢體缺血或動脈瘤破裂風險高者，積極手術治療可以提高生存率。

        放射科醫師點評

        劉煒教授：兩次入院的高分辨率CT(HRCT)和小腸重建檢查結果對比情況見表3。

表3 兩次入院腹部HRCT+小腸重建改變

         感染科醫師點評

        周寶桐教授：結合患兒病史，患兒為繼發性血管炎的可能性大。患兒受累的多為大動脈，包括腹腔幹、頸總動脈、腸係膜上動脈等，如果是多發性大動脈，一般炎症反應較重，炎症指標較高，且炎症指標並不易在單純的抗布氏

        杆菌病治療後很快恢複正常，但患兒目前的血管狹窄和管壁增厚並無明顯改善，且炎症指標已恢複正常，因此不太符合原發性血管炎。治療方麵，建議維持目前抗布氏杆菌病治療。評估療效方麵，血管病變的變化評估需要更長

        的時間，如條件允許，目前對大動脈炎的療效評估多推崇正電子發射體層攝影(PET)/CT，PET/CT除了能夠反映形態學上的變化，更能夠反映血管壁的炎症程度，因此可用來評價腸壁的炎症改變以及停藥時機。

        核醫學科醫師點評

        霍力教授：PET/CT對於兒童安全性高，且對腸道炎症和惡性腫瘤性疾病的鑒別有一定幫助，用於該患兒主要目的是檢測血管炎病情變化，為治療療程提供依據。

        該患兒病變部位(如腸道病灶和腫大淋巴結)的標準攝取值(SUV)較高，但比一般淋巴瘤的SUV低很多，因此不支持淋巴瘤的診斷，考慮為炎症改變。

        該患兒9月28日的PET/CT顯像可見結腸起始端至升結腸中段代謝不均勻增高，周圍見數個代謝輕度增高淋巴結，考慮炎性病變可能性大。而11月24日PET/CT顯像可見原回腸末端及升結腸起始部病灶範圍較前縮小，代謝程度減低，原右側腸係膜區多個代謝增高淋巴結已不明顯，考慮治療有效。

        檢驗科醫師點評

        王瑤教授：布氏杆菌凝集試驗是初篩的主要手段，主要檢測抗體產生的凝集素，陽性持續時間在不同機體變化較大，但陽性出現時間較早，多在感染後1周左右即可出現陽性提示。

        補體結合試驗是診斷布氏杆菌病第2位重要的血清學檢查，主要針對布氏杆菌IgG抗體，通常在感染後3周開始升高，且隨時間延長，其滴度會超過IgM，成為主要的抗體，在感染的兩年內均可有較高滴度，維持期達數年。

        抗人球蛋白試驗(Coomb’s試驗)主要是針對布氏杆菌的不完全抗體(IgG片段)，其存在時間最長，滴度最高，對於布氏杆菌凝集試驗陰性或慢性期布氏杆菌病患者的診斷有重要意義。

        布氏杆菌病診斷金標準仍是細菌培養陽性，急性期陽性率較高，但不同文獻中報告情況相差甚遠(敏感率為60%~90%)。因此初篩診斷可選凝集試驗，而慢性期患者檢測IgG抗體。

         營養科醫師點評

        陳偉教授：一方麵，患兒在病程中體重下降明顯，存在重度營養不良風險，但經治療後體重逐漸回升，營養不良風險降低，考慮原發病治療有效;另一方麵，在治療過程中患

        兒逐漸出現斑禿，雖有家族遺傳史，但不除外與微量營養元素缺乏相關。

        營養治療在於改善患兒營養狀況以輔助原發病治療，原則上提倡少渣低脂飲食，因患兒胃腸功能

        正常，可給予腸內營養粉劑加強總蛋白攝入，補充維生素B、維生素C和適量腸道益生菌，加強可溶性纖維攝入以促排便，必要時可加用穀氨酰胺促進胃腸道黏膜的恢複。

        兒科醫師點評

        宋紅梅教授：該患兒有腹腔幹、腸係膜上動脈等較大動脈的狹窄，合並炎症指標的升高，考慮大動脈炎不能除外，但診斷大動脈炎或原發性血管炎，均應除外繼發性血管炎，而繼發因素中最常見的是感染，例如鉤端螺旋體、布氏杆菌、結核杆菌等病原體的感染，都是容易

        造成血管炎的原因。患兒兩次布氏杆菌凝集試驗均為中等強度陽性，予米諾環素治療後病情緩解，考慮患兒存在布氏杆菌感染後導致的血管炎可能性大。

        治療上可先按照布氏杆菌病合並血管炎的療程進行抗感染治療3個月，可予適當加用腸道益生菌調節腸道菌群，同時注意

        米諾環素及利福平的副作用，定期監測血常規、肝腎功能等。如經過充分抗感染治療後，血管病變仍進行性加重，則酌情加用激素或免疫抑製劑。另外，患兒存在反複發熱、消瘦等慢性消耗征象，患兒目前自訴病程偏短，應密切觀察，警惕惡性腫瘤性疾病，注意定期隨診。

        消化科醫師點評

        錢家鳴教授：同意以上意見。

        診斷方麵，患兒目前布氏杆菌病較明確，同時存在血管炎，考慮為繼發

        性血管炎可能性大。

        治療方麵，患兒目前療程仍短，可繼續維持目前抗布氏杆菌病治療，而血管炎可暫不特殊幹預。

        如抗感染療程滿3個月後病變血管炎症仍明顯，考慮可能為慢性感染後的異常免疫反應導致的自身免疫性疾病。

        最終診療方案

        繼續維持米諾環素聯合利福平抗感染治療，監測肝腎功能，給予腸內營養粉劑加強腸道支持，補充維生素B和維生素C，應用腸道益生菌調節腸道菌群。擬於抗感染療程滿3個月時評估炎症指標及血管炎轉歸。