1.非住院潰瘍性結腸炎患者的管理

多倫多共識針對非住院潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)患者內科治療策略進行詳細闡述：①5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)仍是治療輕中度UC的一線藥物，針對病變程度和累及部位選擇合適的給藥途徑及劑量;②糖皮質激素隻用於活動性UC的誘導緩解，不用於維持治療，共識推薦口服布地奈德可用於治療對5-ASA類藥物無應答的輕中度UC，但國內目前尚未在臨床正式應用;③依然強調免疫抑製劑不能用於誘導緩解;待激素達到誘導緩解後，可單用硫唑嘌昤維持緩解;④生物製劑已經成為中重度或難治性UC—線或二線治療藥物。此外，維多珠單抗作為治療UC的有效生物製劑，首次被寫入指南。糞微生物移植等仍缺乏大規模多中心臨床試驗，尚不推薦廣泛應用。

2.克羅恩病（Crohn，s disease，CD）的診斷、藥物治療及外科治療與術後管理

2016年歐洲克羅恩病和結腸炎組織(European Crohn’s and Colitis Organisation，ECCO)發布了CD的診斷管理指南，主要包括CD的診斷、藥物及手術治療等。在診斷方麵：①臨床表現多樣，通常包括腹痛，體重減輕和慢性腹瀉，年輕患者尤應警惕，強調對病史及危險因素的追溯;②診斷應基於臨床評估，並結合內鏡、組織學、放射學和(或)生物化學檢查，尚不推薦遺傳學或血清學檢測;③重視炎症程度評估(包括血清C-反應蛋白和糞便標誌物，如鈣衛蛋白等)、貧血、營養不良或吸收不良以及艱難梭菌感染情況;④內鏡可作為疑診CD的一線評估手段，強調多部位活檢以及對小腸病變的評估。對於無症狀的成人患者是否需行內鏡檢查尚有爭議，膠嚢內鏡適用於結腸鏡及影像學陰性的可疑CD患者;⑤橫斷麵影像學檢查有助於評估炎症分期、梗阻和瘺管。該指南依據疾病活動度及病變部位采取不同藥物治療策略：①輕度局限性回盲部CD患者可口服布地奈德;②中度活動期局限性回腸CD患者推薦布地奈德或全身性皮質類固醇;抗-腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)可作為激素依賴或激素抵抗患者的替代方案;維多珠單抗可作為上述方案無效患者的挽救治療;③對於重度活動期回盲部CD患者或活動期結腸型CD患者，可應用全身性皮質類固醇作為初始治療，複發者推薦抗-TNF;④廣泛小腸CD首選全身皮質類固醇治療，但也可評估後應用抗-TNF治療，對於重度複發型CD患者，可選擇抗-TNF治療;⑤輕度上消化道型CD患者可僅用PPI治療，而重度或難治性患者需考慮全身性皮質類固醇或抗-TNF治療;⑥ 關於維持治療該指南強調應定期進行臨床評估，檢測炎症指標以評估疾病活動度，英夫利昔單抗、阿達木單抗和塞妥珠單抗對維持治療均有效。

與此同時，美國結腸直腸外科醫師協會(American Society of Colon and Rectal Surgeons，ACRS)頒布了CD外科治療的臨床實踐指南。手術適應證包括：①藥物治療反應欠佳、發生並發症或依從性差者應考慮外科手術;對於正接受抗-TNF藥物或免疫抑製劑治療的患者推薦分期手術以減少並發症，推薦個體化方案的選擇;②穿孔或瀕臨穿孔是手術的指征之一，對於出血患者，如病情不穩定應手術探查;③內鏡下擴張適用於有症狀、藥物治療無效的小腸或吻合口狹窄患者，如無效可考慮外科介入，而當內鏡無法充分觀察結腸狹窄者應考慮手術切除;④對於並發膿腫的患者除應用抗生素外，強調穿刺引流及腸段切除;合並腸瘺以及存在全身膿毒症狀是重要的手術指征;⑤藥物治療無效且明顯生長遲緩的前青春期患者應考慮外科治療;⑥長期的回腸型或結腸型CD患者應接受腸鏡監測;對於結直腸合並惡性腫瘤、非腺瘤性不典型增生相關病變、高度或多灶性不典型增生的CD患者，可考慮結直腸切除。此外，指南針對特定部位的病變推薦不同的手術方式，不再贅述。在ACRS指南基礎上，2016年的ECCO指南歸納了CD患者手術相關的危險因素，即年齡、吸煙史、疾病引起穿透和狹窄病變、早期類固醇使用及空回腸疾病等，而早期應用硫唑嘌昤和抗-TNF可降低手術風險。

為減少術後CD患者疾病複發，2016年11月美國胃腸病協會(American Gastroenterological Association，AGA)發布了CD外科術後的管理建議。指南強調：①對於術後緩解期CD患者，提倡在內鏡監測下盡早口服藥物治療;②藥物治療應首選抗-TNF製劑或巰嘌昤類藥物，前者可將術後18個月臨床和內鏡複發率分別降至49%和76%，後者可分別降至65%和60%;③由於缺乏有效的證據證實5-ASA、布地奈德以及微生態製劑在降低CD患者術後複發的作用，因此不推薦使用以上藥物;對於低複發風險人群，如患者不能接受抗-TNF製劑和巰嘌昤類藥物的副作用，可應用抗生素作為二線治療;④無論患者術後是否進行藥物性預防複發，指南均推薦於術後6～12個月進行內鏡監測;⑤如患者內鏡下提示複發但無症狀，可應用抗-TNF和(或)硫唑嘌昤而非繼續內鏡下監測。

3.我國IBD診治中心質量控製

鑒於IBD患者病情複雜、多變、病源分散，2016年中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組結合我國國情，製定出一套IBD診治中心的質量控製指標，強調多學科協作團隊及會診製度等。其中包括：①初診患者：擬診初發型UC患者需常規行便常規和細菌培養;CD患者應除外腸結核，如鑒別困難可診斷性抗結核治療;②確診患者：首先進行臨床分型、活動度及並發症等評估;對於CD患者，須力勸其戒煙;在使用糖皮質激素、免疫抑製劑及生物製劑前，常規篩查嗜肝病毒等感染指標並簽署知情同意;在接受抗-TNF生物製劑治療前篩查結核杆菌感染;③所有HBsAg陽性者(即使轉氨酶及HBV-DNA水平正常)使用-抗TNF製劑治療時均應遵循指南給予抗病毒治療;④使用硫唑嘌昤/6-巰基嘌昤或甲氨蝶昤期間，必須定期複查血常規並監測相關不良反應;⑤對於急性重度UC患者，應立即住院予靜脈足量糖皮質激素;⑥對於擇期手術的IBD患者，應評估手術並發症風險，積極進行圍手術期處理;CD腸切除吻合術後患者應常規進行隨訪及治療以預防複發;⑧女性IBD患者妊娠期間應用免疫調節劑時需充分權衡利弊並充分溝通。

4.結腸缺血（colon ischemia，CI）的診療規範

我國於2011年頒布了關於老年人缺血性腸病的診療指南，而近年來僅有美國胃腸病學院針對CI的危險 因素、臨床表現及診治進行詳細闡述。新版指南聚焦於結腸這一特定器官，強調：①危險因素：心血 管疾病、糖尿病是CI的危險因素，且慢性腎病與CI病死率呈正相關;同時，指南注重對血栓形成風險的 評估，對伴有典型臨床特征行手術切除腸係膜下動脈的患者，應評估CI的發生風險;此外，指南強調既 往史及用藥史的追溯;②臨床表現：包括突發痙攣性、輕度腹痛、強烈便意以及24小時內出現鮮紅色 或暗紅色血便或血性腹瀉，當出現便血時應考慮非孤立性右結腸缺血(norrisolated right colon ischemia，non-IRCI);③輔助檢查：a.影像學檢查：推薦CT造影作為疑診結腸缺血的首選影像學檢查 手段;強調任何疑診IRCI或急性腸係膜缺血患者均應行CTA檢查;如影像學可見結腸積氣及門靜脈-腸係膜靜脈氣體，提示透壁性腸梗死可能;b.結腸鏡檢查：建議對可疑結腸缺血患者及早行結腸鏡檢查並少注氣;對於重度結腸缺血患者，宜通過CT評估病變分布，結腸鏡不作為必要檢查手段，且除非患者存在壞疽均應行病理組織學檢查;④治療：新版指南根據病情的嚴重程度選擇相應治療策略。

5.艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）

2016年7月，歐洲臨床微生物與感染性疾病學會(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases， ESCMID)發布了CDI的診斷指南，與2009年ESCMID指南不同，新版指南著重優化了CDI的臨床診斷流程：①樣本選擇：即3歲及以上大便不成形患者，亦強調要對腸梗阻患者進行篩查;②檢測流程：指南指出CDI的診斷應結合臨床症狀和實驗室檢查，推薦兩步法檢測流程，即先行艱難梭菌毒素基因的核酸擴增實驗(nucleic acid amplification tests，NAATTs)或穀氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GDH)酶聯免疫測定(enzyme immunoassay，EIA)，如結果陰性可排除CDI，如為陽性，則需行毒素A/B檢測;如存在艱難梭菌爆發，建議行毒素培養(toxigenic culture， TC);同時行GDHEIA和毒素A/B的EIA檢測，兩種方法篩查樣本可提高檢出率;③重複檢測：當CDI流行時，初次檢測為陽性的樣本需要重複檢測，不推薦使用同次留取的糞便標本。此外，不推薦治療性檢測。

由於CDI的複發性、難治性和潛在的嚴重性，2016年澳大利亞傳染病協會發布了成年人和兒童CDI的管理指南。該指南詳細闡述了不同類型CDI的治療手段：①甲硝唑及萬古黴素分別作為輕度CDI和重度/難治性CDI的一線治療;②非達黴素可作為成人複發性CDI的替代治療，而利福昔明“追蹤”方案可作為部分複發性CDI的替代治療，但不推薦作為一線治療;③對於兒童複發性CDI，推薦硝唑尼特作為有效治療手段之一;④糞菌移植適用於部分複發性成年人CDI患者，尤其是複發高風險人群。此外，指南明確了手術適應證，即合並中毒性巨結腸或穿孔，接受一線及二線藥物治療仍病情惡化者。

6.乳糜瀉近年來有關乳糜瀉的共識意見不斷

推陳出新，2016年世界胃腸病學組織(World Gastroenterology Organisation，WGO)頒布了乳糜瀉的全球指南，從定義、流行病學、診斷及治療等方麵進行闡述。在流行病學方麵，將男女發病比例更新為1：3到1.5：1。新增加了世界各大洲多個國家的發病率，並詳細描述了乳糜瀉患者一、二級親屬的患病風險。在診斷方麵：a.對於典型臨床表現患者先行血清檢測，如陽性再進行組織學檢查，結果陽性即可確診，如組織學檢查陰性則再評估，檢測HLA-DQ2或DQ8，或考慮是否為其他疾病;如血清抗體檢測陰性應考慮其他疾病;b.高風險人群進行血清抗體檢測，結果陽性再進行組織學檢查，如陽性即可診斷，陰性則除外乳糜瀉;如血清抗體檢測陰性可排除乳糜瀉;c.偶然內鏡及組織學檢查符合乳糜瀉表現，進行血清抗體檢測結果陽性可確診;如血清抗體檢測陰性，可檢測HLA-DQ2或DQ8，結果陽性則再評估考慮檢測其他血清抗體，如結果仍陰性則考慮其他疾病。在病理組織學方麵，新版指南強調從十二指腸球部至降部活檢獲得4～6塊標本，而非先前的4塊標本。在治療方麵，指南仍提出嚴格的終生無麩質飲食，目前正在探索替代/輔助治療。

7.急性顯性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）患者的管理及內鏡檢查

在疑似小腸出血患者管理中的作用ACG於美國胃腸病學雜誌 上發布了關於LGIB患者管理的指南，主要包括：①規範了定義及術語;②急性LGIB患者的初步評估和管理③結腸鏡檢查為LGIB患者常用的診斷及幹 預措施;④非結腸鏡檢查般情況下，當其他止血治療失敗後，應該考慮LGIB的手術治療。對於上消化道檢查陰性、血流動力學複蘇效果差、不能立即行結腸鏡檢查的高危出血患者，應考慮影像學檢查，如 標記紅細胞核素掃描、CT血管造影、血管造影等;⑤指南對如何預防複發性下消化道出血也做了詳細 說明。

2016年6月，美國胃腸內鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy， ASGE)發布了《內鏡檢查在疑似小腸出血管理中的作用的指南》建議：根據患者年齡、內鏡檢查及出血量的情況對小腸出血進行綜合評價，並選擇合理的檢查措施。對懷疑上/下消化道病變時，血流動力學穩定者可重複行上消化道內鏡或結腸鏡檢查;血流動力學不穩定的患者，緊急行血管造影栓塞術;上、下消化道內鏡檢查陰性時行膠嚢內鏡檢查(除外禁忌)，必要時可選擇CT掃描小腸造影(multiphase CT enterography，CTE)檢查。在治療方麵，可選用電凝止血、氬離子凝固、注射療法及機械止血(止血夾或繃帶)等合適的治療，或采取聯合治療的手段。此外，指南指出奧曲肽和低劑量的沙利度胺可用於內鏡治療禁忌或內鏡治療後反複出血者。

8.成年人急、慢性腸衰竭

2016年歐洲腸內腸外營養學會分別發布了成年人急、慢性腸衰竭 (intestinal failure，IF)指南。指南詳細介紹了腸衰竭的定義、功能、病理生理學分類及臨床分類。基於發病、代謝和預期結果可將IF分為3類：I型：急性、短期，通常為自限性;II型：長期的急性病症，經常出現在新陳代謝不穩定的患者，需數周或數月的複雜多學科治療和靜脈注射;III型：慢性病，發生在新陳代謝穩定的患者，需數月或數年的靜脈注射。急性腸衰竭包括工型和n型。盡管II型腸衰竭發病率低，但其往往病情嚴重需多學科協作，指南著重從敗血症管理、液體及電解質複蘇、營養優化、傷口護理、手術方式和康複幾個方麵進行闡述。此外，指南強調腸衰竭相關的肝病管理，指出膿毒血症為其首要原因。慢性腸衰竭(chronic intestinal failure，CIF)常由H型或由嚴重的胃腸道、係統性的良性疾病或腹腔/盆腔腫瘤發展而來。由於CIF癌症患者管理存在爭議，目前指南僅限於“良性的疾病引起的CIF”，不涉及惡性病變。CIF是最少見的器官衰竭，家庭腸外營養是主要的治療方法。該指南分別對短腸綜合征、慢性假性腸梗阻、放射性腸炎，非移植手術的腸道康複、小腸移植術、中心靜脈導管相關並發症等的防治進行詳細闡述。

9.功能性胃腸病

對於功能性胃腸病的診治，2016羅馬IV診斷標準正式出台，與羅馬I診斷標準相比具有以下改進：①將功能性胃腸病定義為一組以胃腸道症狀為主的疾病，其發生與以下因素相關：動力紊亂、內髒高敏感、黏膜和免疫功能紊亂、腸道菌群改變以及中樞神經係統處理功能異常等;②增加一些新診斷，包括反流高敏感、麻醉劑腸道綜合征、阿片引起的便秘和大麻素嘔吐綜合征等;③刪除不恰當的“功能性”一詞，改用更為貼切的名詞，突出腸-腦互動異常在功能性胃腸病中的作用(如“功能性腹痛綜合征”變為“中樞介導的腹痛綜合征”。但一些臨床疾病(如功能性腹瀉、功能性燒心)仍保留了“功能性”，旨在與病因明確的結構性疾病鑒別;④調整了診斷頻度閾值，使其有別於普通人群的症狀頻度，確保功能性胃腸病的診斷標準閾值具有臨床意義;羅馬漢診斷標準對Oddis括約肌功能障礙診斷標準進行了修訂，將羅馬I中Oddis括約肌功能障礙I型(僅有膽源性疼痛、不伴肝酶升高或者膽管擴張)刪去，以減少此類患者接受無效的括約肌切開術按症狀將功能性腸病疾病譜概念化;⑦羅馬IV對腸易激綜合征的診斷標準和亞型分類判斷標準進行了修改，將其與具有症狀意義的糞便(即鬆軟/水樣和硬質/塊狀)而非所有糞便(包括正常糞便)的比例相關聯，從而使得未定型組患者的比例顯著降低;⑧合並惡心和嘔吐疾病：羅馬漢專家委員會認為，惡心和嘔吐相互關聯，且兩者的處理方式類似，將此前的羅馬I中“慢性特發性惡心”和“功能性嘔吐”合並為“慢性惡心、嘔吐綜合征”。

節選自：2016年消化係統疾病主要臨床進展.臨床薈萃.2016.32(2)：121-126