綜述

        本指南的目的在於對成人ARDS患者的機械通氣策略及與其相關的共同幹預措施的證據進行分析並基於這些機械通氣策略和幹預措施提供治療推薦意見。對每一條推薦意見而言，重要的是在將這些推薦意見應用於實際臨床場景或決策製定過程中時應綜合考慮證據的質量評估結果和患者的價值觀及偏好。沒有指南或推薦意見能夠涵蓋所有的外在因素和個別患者的特殊臨床特征，因此，醫師、患者、政策製定者和其他利益相關者不應將這些推薦意見視為強製性的。最終，盡管有非常好的理由去將這些治療方案推廣至其他導致急性缺氧性呼吸衰竭的疾病或所有的機械通氣患者，我們僅對ARDS患者的數據進行了分析並因此僅推薦將這些治療方案應用於此類患者。推薦意見的摘要見下文：

        1.以下ARDS的治療措施為強推薦

        A 小潮氣量(4-8ml/kg估測體重)和低吸氣壓(平台壓<30cmH2O)(效應評估置信度：中)

        B 重度ARDS患者超過12h/d的俯臥位通氣(效應評估置信度：中)

        2.強烈反對以下ARDS治療措施

        A 在中/重度ARDS患者中常規應用高頻振蕩通氣(效應評估置信度：高)

        3.以下ARDS治療措施為有條件推薦。

        A 高PEEP應用於中/重度ARDS患者(效應評估置信度：中)

        B 肺複張應用於中/重度ARDS患者(效應評估置信度：低)

        4.推薦或反對ECMO在重度ARDS患者中應用的推薦意見需要額外的證據

        有關機械通氣的部分模式(例如，氣道壓力釋放通氣)和輔助性藥物幹預(例如，神經肌肉阻滯)的問題，因資源限製在本文中未能涉及。對這些問題的闡釋將延後在指南未來的版本中進行。

前言

        ARDS是以炎症性肺水腫導致嚴重低氧血症為特點，危及生命的呼吸衰竭形式。

        ARDS的嚴重程度按照缺氧的程度(PaO2/FiO2)ARDS可分為輕度(PaO2/FiO2，201-300)，中度(PaO2/FiO2，101-200)和重度(PaO2/FiO2≤100)。ARDS是一個常見的，發病率高，致死率高的疾病，並已成為一個重要的公眾健康問題。盡管對其的研究已經經曆了數十年的時間，目前直接針對其基礎病理過程的治療手段仍然有限，而應用機械通氣的支持性治療仍然是此類患者治療的基礎。隨著人們對機械通氣自身可導致和加重肺損傷的理解，研究已經開始關注到以減輕這種被稱為機械通氣相關肺損傷(VILI)為目標的通氣策略和輔助措施上。重要的是，ARDS顯示出臨床醫師對其認識不足和循證幹預措施應用不夠的現狀。因而存在通過提高對循證為基礎的治療措施的應用與實施來改善ARDS患者的預後。

方法

委員會組成

        我們在不同學科和專業領域，組織了一個包括臨床流行病學家、臨床實驗學者、生理學家和方法學者，甚至包括ARDS幸存者(E.R.)在內的跨學科的委員會。委員會成員首先在基於興趣和專業的基礎上被分配到三個均由高級成員擔任主席的推薦意見小組中的一個。額外的方法學委員會包括一個主席和兩個係統評價和指南方法學方麵的專家例如一個醫學圖書館員(E.U)。每個小組包括至少一位負責監督的高級研究者和負責幫助製定指南的初級研究者。初級研究者在此過程中也可以從該領域的專家那裏獲得臨床、研究和方法學經驗。委員會由E.F和L.J.B擔任共同主席。委員會成員來自美國胸科學會(ATS)、歐洲危重症監護學會(ESICCM)和重症監護學會(SCCM) 。

保密協議和利益衝突管理

        委員會成員簽訂了利益衝突聲明。共同主席(E.F.)會在每次麵對麵和電話會議開始時征求對新的或升級的利益衝突的意見。ATS、歐洲重症監護協會和重症監護協會或為這些專業團體提供基金的任何社會團體的觀點和利益沒有影響對文獻的討論和推薦意見的製定。

        會議

        委員會在2013年ATS於賓夕法尼亞費城舉辦的國際會議中舉行了麵對麵的會議，對本指南的範圍和目的進行了討論並確認了需要進行闡釋的特定臨床問題。一位ATS的方法學專家(J.B.)為委員會進行了指南製定的GRADE方法的綜述。在2014年於比利時布魯塞爾舉辦的國際重症和急診醫學專題討論會上，委員會對初步結果進行了研究。最終，在2014年於加利福尼亞聖迭戈舉辦的ATS國際會議上，委員會回顧了從證據總結中得到的發現並起草了最初的推薦意見。電話會議和郵件通信用於進行需要加入其他委員會成員的包括新的文獻的檢索和證據合成、推薦意見的定稿和對同行評議的回複等在內的特殊問題的討論。

臨床問題的組成

        委員會在與成人ARDS患者機械通氣管理相關的六個特定問題上達成一致。委員會確認了每個問題有意義結局指標的優先度並其相對重要程度(從一個ARDS患者的角度)，從“不重要”到“至關重要”按照GRADE框架進行了分級，一個至關重要的結局指標的例子是死亡率。對結局指標的分級按照取決於與患者的相關性和幫助尋找決策製定過程中的潛在不一致的相對重要性來進行。

文獻檢索

        一位醫學圖書館員(E.U.)幫助製定了指南中每個問題的檢索策略，並利用受控詞彙表和正文檢索來更新已有的係統評價.我們應用AMSTAR檢查表(一個評估係統評價的工具)對現有的係統評價進行了評估. 我們對MEDLINE、EMBASE、Cochran對照試驗注冊中心、效果評價摘要數據庫(OvidSP)、CINAHL (EBSCOHost)和SCI(湯森路透)從最後一個係統評價的日期開始到2016年8月間的所有數據進行了無語言限定的係統檢索。委員會成員也被要求標出所有未經此次檢索的研究。

證據評價和臨床推薦意見製定

        兩位獨立的研究者(A.J.W.，E.C.G.，C.L.H.,，L.M.和L.D.S.)通過對文獻題目和摘要的閱讀來確認是否隨機對照研究或係統評價。他們也對可能相關的文章進行全文閱讀。通過討論解決意見分歧。應用特定的，經預測試的數據提取表格進行數據的重複提取。我們應用Cochrane偏倚風險評價工具對隨機序列的產生、分配隱藏、個體及結局評估的盲法、結果數據的完整性和發表偏倚進行評估。

        每個問題的證據總結工作由工作組(E.F.,A.J.W., E.C.G., C.L.H., L.M., L.D.S., M.O.M.,N.K.J.A., H.W., and E.U.)按照GRADE方法[18]，應用在線GRADEpro指南開發軟件(www.guidelinedevelopment.org)進行。所有委員會成員對證據總結進行評估，並在需要的時候做出修正。

        工作組將隨機對照實驗的結果按照病人、幹預措施和結局指標進行了總結。部分隨機對照實驗中，多種機械通氣幹預措施應用在了實驗組中[例如，小潮氣量機械通氣(LTV)，高呼氣末正壓(PEEP)，肺複張(RMs)]。我們將明確這些定義為對每個沒有重要共同幹預措施的RCT的PICO(患者、幹預措施、對照和結局)問題的初步分析。所有的Meta分析均使用Revman5.3(Cochrane 協作網,牛津, 英國)采用隨機效應模型進行。二元結果以相對危險度表示，連續變量使用加權均數差(WMD)表示，二者均計算95%可信區間(CIs)。所有滿足一個重要納入標準的研究均被納入。本文中的統合分析結果可能因研究選擇標準上的不同而與其他已有的Meta分析結果不一致。結局指標的效應評估置信度應用GRADE方法進行評估。隨機試驗被認為是高質量的證據，並可因偏倚風險、一致性、直接性、準確度和發表偏倚的存在而被降級。證據質量可因效應量的大小和量-效關係而升級。效應評估置信度被分為高、中、低或極低。

        委員會在每個推薦意見的GRADE證據概要表的基礎上製定推薦。利用GRADE決策框架，在證據質量、幹預措施可取和不可取結果的平衡、患者價值觀和偏愛估測、利益相關者的接受程度和臨床應用的基礎上對推薦意見進行討論和評估。所有的推薦意見及意見強度均需取得一致。

        委員會在綜合GRADE證據級別和額外的證據，包括文獻的研究水平和個體患者數據meta分析以及相關生理學研究的基礎上製定出推薦強度。最終，指南委員會必須對這些因素進行綜合評估以做出強烈、有條件推薦或反對此項幹預措施。委員會在最終詞語應用和推薦意見的進一步延伸(例如，對亞組的考慮、判斷、及實施的思考)上達成一致。推薦意見的“強烈”或“有條件”與GRADE方法一致。我們將GRADE中的措辭“我們推薦”表達為強烈推薦，“我們建議”表達為“有條件推薦”。相似強度的推薦不能被敘述為等價推薦，相反的，每個推薦意見的等級是前述多種因素的綜合考量結果。作為一個結果，可能有多種原因，兩個推薦意見被定義為同樣的強度(例如，一個推薦意見被定義為有條件是因其基於極低的效應評估置信度，而另外一個被定義為有條件是因為其不清楚是否對所有患者的獲益均超過風險)。

指南起草

        寫作委員會(E.F., L.D.S., E.C.G.,C.L.H., L.M., N.K.J.A., 和A.J.W.)起草了為之後整個委員會進行電子審閱的指南草案。整個委員會有機會對事實或表達錯誤進行修正。最終批準的版本提交給各個聯署專業協會進行審核。

具體治療問題的推薦意見

問題1 ARDS患者是否應接受小潮氣量（LTVs）和低吸氣壓力機械通氣？

背景

        機械通氣支持仍是ARDS治療的基石。但機械通氣本身可導致和增加ARDS患者的肺損傷並帶來其他肺外器官衰竭及死亡率的增加。這個觀點引導了目的在於減少呼吸機相關性肺損傷的機械通氣策略的製定和評估。

證據總結

        共納入了1629例患者的9個RCT對小潮氣量(4–8 ml/kg，估測體重(PBW)：男性=50+0.91[身高(cm)-152.4)]kg,女性=45.5+0.91[(身高(cm)-152.4)kg]和吸氣壓力(平台壓<30 cmH2O，定義為吸氣暫停0.5秒後獲得的壓力)與傳統策略(潮氣量10-15ml/kg估測體重)進行了對比。與傳統策略相比，小潮氣量組的平均潮氣量為6.8±1.2ml/kg PBW，傳統策略組為11.4±1.1ml/kg PBW。我們進行的初步分析排除了那些聯合了其他高PEEP策略的RCT，但將這些研究包含在了分層敏感度分析中。傳統策略組與小潮氣量組患者在死亡率方麵沒有顯著差異(7項研究，1481例患者;RR 0.87;95%CI，0.70-1.08;中度可信)。同時，兩組患者在氣壓傷(3項研究，1029例患者;RR 0.96;95%CI， 0.67-1.37;低可信度)和非機械通氣時間(2項研究，977例患者;3%更長的非機械通氣時間;95%CI， -5.88-5.95;低可信度)方麵也沒有顯著差異。Meta回歸顯示更大的潮氣量梯度(或者說，小潮氣量組與對照組之間的潮氣量差異)與LTV相關的相對死亡風險呈負相關(P=0.002)。較大潮氣量梯度的實驗結果顯示LTV相對死亡風險較低。對納入了程序化LTV/高PEEP共同幹預的研究進行的敏感性分析顯示同LTV相關的死亡率顯著降低(9項研究，1629例患者;RR， 0.80;95%CI， 0.66-0.98)。同未采用高PEEP共同幹預的研究相比，LTV/高PEEP同更大的死亡率改善相關(RR 0.58;95% CI, 0.41–0.82; P = 0.05)。

推薦：我們推薦成人ARDS患者接受限製潮氣量（4–8 ml/kg PBW)和吸氣壓力（平台壓＜30 cmH2O）的機械通氣策略。（強推薦，效應評估置信度：中）。

論證和實施過程注意事項

        雖然我們的初步分析表明小潮氣量和傳統潮氣量在死亡率方麵沒有顯著差異， CI界限與最大似然效應一致表明LTV可能降低30%的相對死亡風險。而且包含了Meta回歸和納入了所有實驗(9項研究，1629例患者)的敏感性分析的後續研究支持小潮氣量通氣的重要臨床益處。在每個RCT實驗組和對照組間，潮氣量梯度的Meta回歸與死亡率間相比確認了LTV間的量-效關係。初始潮氣量應設置為6ml/kg PBW，而後若患者出現雙觸發或吸氣壓力降低到低於PEEP，可將潮氣量增加至8 ml/kg PBW 。此對LTVs的強推薦來自高價值結局(例如，死亡率)的中等效應可信度，並由我們進行的二次分析進行了補充，和對不良結局不嚴重且對其避免價值不大的中等可信度。

未來研究的機會

        ARDS患者自主呼吸的潛在獲益和不良後果的平衡點仍然未知。有觀點認為，益處包括氧合的改善、通氣的更加均一，對鎮靜需求和呼吸機誘導的膈肌功能障礙的減少。

        然而，並不是總能得到對自主呼吸的ARDS患者潮氣量和吸氣壓力的準確控製，並且，一些研究表明對嚴重ARDS患者，早期打掉自主呼吸可以降低VILI的發生和死亡的風險。這是ARDS治療中的普遍而具有挑戰性的問題。為解決這個問題，需要在ARDS患者中進行部分輔助通氣下自主呼吸與嚴格控製通氣對比的RCT。

        另外需要通過RCT來確認將潮氣量進一步降低(例如，目標潮氣量低於6ml/kg PBW，或限製至低於 4 ml/kg PBW)或吸氣平台壓降的更低是否同患者預後改善相關。

        最後，最近的一個基於來自多個RCT的患者個體數據的觀察性研究表明驅動壓(△P=平台壓-PEEP)是一個較潮氣量或平台壓更好的評價ARDS患者預後的指標。更多的研究需要評估以降低驅動壓為導向的通氣策略是否優於以潮氣量或平台壓導向的通氣策略。

問題2 ARDS患者是否應接受俯臥位通氣？

背景

        俯臥位機械通氣已經被認為可以作為一個改善ARDS患者氧合和肺複張的策略。俯臥位為ARDS患者機械通氣帶來益處的機製包括改善通氣-血流比例，增加呼氣末肺容積，通過肺複張和改變胸壁彈性使潮氣量更均勻的分布，從而降低VILI的發生。

        早期的實驗表明俯臥位可改善氧合。但這種氧合的改善並不能帶來死亡率的降低。然而，對嚴重肺損傷(例如更嚴重的缺氧)患者進行的亞組事後分析表明俯臥位可為此類患者帶來益處。

證據總結

        目前已有包括2129例患者的8項RCT 對俯臥位進行了評估。俯臥位與仰臥位在患者死亡率方麵沒有顯著差異(8項研究，2129例患者;RR， 0.84;95%CI, 0.68–1.04;中等可信)。然而，在預設亞組分析(基於俯臥位時間、ARDS嚴重程度、是否伴LTV通氣)中，在俯臥位通氣時間大於12h/d(5項研究,1002例患者，RR，0.74; 95% CI, 0.56–0.99;高可信度)和中或重度ARDS患者(5項研究，1006例患者，RR, 0.74; 95% CI, 0.54–0.99;中可信度)中俯臥位通氣降低了死亡率(P=0.05，所有分析各組間)。而且，委員會對4個較早的RCT在患者水平進行了meta分析，結果顯示重度ARDS患者的基線死亡率更低。這個結果在隨後的PROSEVA(嚴重俯臥位ARDS患者)研究(俯臥位組平均±基線氧合指數100±30)中得到確認。俯臥位組患者氣管導管堵塞(3項研究，1594例患者; RR, 1.76; 95% CI,1.24–2.50;中度可信)和壓瘡(3項研究，1109例患者;RR， 1.22; CI, 1.06–1.41;高可信度)發生率更高。兩組之間氣壓傷的發生率無明顯統計學意義(4項研究，988例患者;RR，0.77;95%CI，0.48-1.24;中可信度)。

推薦意見

我們推薦成人重度ARDS患者接受大於12 h/d的俯臥位通氣（強推薦，效應評估置信度：中-高）

論證和實施過程注意事項

        這個強推薦來自對我們預先設定的亞組分析所產生的對高價值結局指標(例如，死亡率)產生中等重要影響的中高可信度以及原有患者水平的meta分析和對不良結果均不嚴重(例如，氣管導管堵塞和壓瘡)的中高度可信度。盡管避免這些不良結果很有價值，但期望結果與這些不良結果平衡的結果傾向於應用這些幹預措施。然而，並非所有的委員會成員都同意對嚴重ARDS患者俯臥位通氣應用的“強”(而不是條件推薦)”推薦。兩位持不同意見的委員指出推薦意見是基於一個單獨臨床試驗占據了很大權重的亞組分析所製定的，且潛在風險不但包括氣管導管堵塞和壓瘡，而且包括同俯臥位狀態下加深鎮靜和運動受限相關的並發症。最終，基於PROSEVA 研究的納入標準，因對此亞組患者期望結果與不良結果相平衡的低可信度，委員會未就條件推薦中度ARDS(氧合指數101-150)患者應用俯臥位通氣達成一致。

未來的研究機會

        最近的證明俯臥位通氣為ARDS患者帶來改善死亡率的益處的RCT均在醫生對俯臥位通氣非常熟練的專業中心進行。因此，製定實施策略將PROSEVA試驗的結果推廣應用至所有的收治重度ARDS患者的中心就非常重要。高PEEP是否可增強俯臥位通氣的肺保護效應仍屬未知。目前俯臥位試驗采用中等水平的PEEP。以後的研究需要對俯臥位通氣期間高PEEP的益處進行評估。

問題3 ARDS患者是否應接受高頻振蕩通氣（HFOV）？

背景

        高頻振蕩通氣(HFOV)應用新的肺泡通氣機製從而允許在更高的平均氣道壓下遞送很小的潮氣量。在複張塌陷肺泡的同時，最小化周期性的應力和應變，HFOV提供了一個在理論上很有吸引力的肺保護模式。HFOV需要醫師對專業知識的理解，患者必須深度鎮靜以避免周期性的吸氣努力。HFOV對ARDS患者的整體影響是存在爭議的。

證據總結

        納入了1715例患者的6個RCT對HFOV的效果進行了評估。我們的初步分析排除了聯合其他幹預措施(例如高PEEP)或對照組未應用LTV的研究。我們進行的初步分析結果顯示HFOV組與對照組在死亡率方麵沒有差異(3項研究，1371例患者，RR 1.14; 95% CI, 0.88–1.48，高置信度)。而將所有6個研究均納入分析時，兩組患者的死亡率仍沒有差異( 6項研究，1705例患者;RR，0.94;95%CI，0.71-1.24，低置信度]。但是，從推薦的角度出發，我們仔細考慮了在對照組應用LTV和高PEEP的RCT，報告中指出應用HFOV顯著增加了死亡率(RR, 1.41;95% CI,1.12–1.79)，在另一個應用性RCT研究則顯示HFOV並不能帶來益處(調整後OR 1.03;95% CI, 0.75–1.40)。兩組患者在24小時後的氧合無顯著差異(5項研究, 1583例患者;差異大於10mmHg ; 95% CI, -16到 27mmHg; 中等置信度)。24h二氧化碳分壓(5項研究，1591例患者，差異大於1mmHg;95% CI,-3 到 5mmHg;中等置信度)或氣壓傷(2項研究，673例患者RR, 1.15; 95% CI, 0.61–2.17，中等置信度)均未存在差異。

推薦意見

我們推薦HFOV不應常規應用於中或重度ARDS患者（強推薦、效應評估置信度：中-高）

論證和實施過程注意事項

        這個推薦意見主要是基於最近的兩個大型、多中心RCT—一個報告HFOV會帶來明顯的不良後果，另一個則報告無益處。結合我們的研究水平的meta分析結果，此強推薦源於對高價值結局指標(例如，死亡率)影響程度的中-高置信度和對顯著不良結局並且避免此類不良結局具有較高價值的中-高置信度。

未來的研究機會

        基於近來有關HFOV在ARDS患者中應用的RCT結果顯示HFOV的應用無益且有潛在不良後果，將來與HFOV應用相關的研究需要進行重大轉變。應用低平均氣道壓來避免過度膨脹和對血流動力學帶來危害的治療方案，也許應根據患者個體呼吸力學狀態(例如，以跨肺壓作為指導)進行滴定,或瞄準不同的頻率,或許可以帶來不同的結果。最後，HFOV作為伴頑固低氧血症的重度ARDS患者的挽救療法的作用仍需進行研究。近期關於HFOV的RCT進行的個體病人數據meta分析也許可以為這個內容提供更多的數據。

問題4 與低PEEP相比，ARDS患者是否接受更高PEEP？

背景

        盡管高PEEP可以改善部分ARDS患者的肺複張、降低肺的應力與應變並避免剪切傷，潛在的風險包括由吸氣末肺泡的過度膨脹所致的損傷，肺內分流的增加，增加死腔以及可導致肺心病的肺血管阻力增加。

證據總結

        包含2728例患者的8項RCT對高與低PEEP策略進行了評估。兩組第一天的PEEP平均值±標準差分別為15.1±3.6與9.1±2.7 cmH2O。我們進行的初步分析排除了兩個在低PEEP對照組中未應用LTV的研究。分別接受高PEEP和低PEEP的兩組患者死亡率之間沒有顯著差異(6項研究，2580例患者;RR，0.91;95%CI，0.80-1.03;中等置信度)[59-64].同低PEEP組相比，高PEEP並沒有帶來更多氣壓傷、新發器官衰竭或VFDs的發生(中等置信度)。隨機分配至高PEEP組的患者氧合狀況(氧合指數)更高(升高61mmHg，95%CI，46-77mmHg).然而，在推薦的時候我們仍考慮了來自對比高與低PEEP的三個大型RCT的IPDMA的證據。在這個研究中，隨機分配至高PEEP組的中或重度ARDS患者的死亡率顯著降低(調整後的RR，0.90;95%CI，0.81-1.00)，同時，所有輕度ARDS患者死亡率在兩組間沒有差異(矯正後的RR 1.29;95%CI，0.91-1.83;同中重度ARDS亞組相比P =0.02)。

推薦意見

我們推薦中重度ARDS患者接受高而不是低PEEP治療（有條件推薦、效應評估置信度：中）。

論證和實施過程注意事項

        基於IPDMA較傳統meta分析的重要優勢，此推薦主要基於支持中重度ARDS患者應用高PEEP同低PEEP相比可顯著降低死亡率的IPDMA結果。因上述IPDMA綜合了多種不同的策略，在中重度ARDS患者中應用高PEEP的推薦意見很難實施。一個可行的出發點是應用高PEEP策略，這種高PEEP策略已經用於包括IPDMA在內的大型RCT中(例如，ALVEOLI(Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Volume to Obviate Lung Injury)LOV研究(Lung Open Ventilation),ExPRESS(Expiratory Pressure))。重要的是，PEEP的變化將會影響到吸氣平台壓，並且臨床醫師應該考慮當平台壓高於或等於30 cmH2O時，增加PEEP可能會給患者帶來的個體化的風險和益處。當同我們研究水平的meta分析結果相結合的時候，此條件推薦來自對高值結局指標(例如死亡率)產生較小效應的中等置信度和對不良事件產生的影響均較小以及避免這個不良事件價值不大的中等置信度。

未來的研究機會

        ARDS患者最佳的PEEP設置方法仍屬未知。因為根據氧合對PEEP進行設置並不總是有效,也有推薦基於呼吸力學或影像學的方法來對PEEP進行設置，但這些方法需要將來更多的研究進行評估。另外，以跨肺平台壓為導向的個體化PEEP滴定是另外一種策略。一個實驗性RCT應用跨肺壓導向的PEEP設置獲得了滿意的結果,並且一個大型的多中心RCT也正在進行階段(EPVent2, ClinicalTrials.gov NCT01681225)。尋找和確認簡單的評估肺可複張能力的工具，例如氧合狀況對PEEP的反應，可以幫助確認哪些ARDS患者最可能從高PEEP中獲益，並可用於增大將來的高PEEP策略RCT的研究人群。

問題5 ARDS患者是否應接受肺複張？

背景

        ARDS患者存在部分原因為間質和肺泡水腫引起的肺重量增加導致的重力依賴性肺不張。肺不張因降低了可用於周期通氣的肺容積、放大了膨脹不全的肺泡和正常膨脹肺泡交界區的壓力及增加了因周期通氣複張和塌陷的肺泡交界區的壓力而加劇機械通氣期間的肺損傷。高PEEP和肺複張均可減少肺不張並增加呼氣末肺容積。肺複張包括瞬時升高氣道壓力，旨在打開(複張)塌陷的肺泡並增加參與周期通氣的肺單位的數量。多種複張策略已被闡述，包括持續長時間高氣道壓(30-40 cm H2O)，在恒定驅動壓下PEEP遞增和高驅動壓。肺複張通常與短期的包括肺內分流的減少和肺順應性的增加等生理學益處相關，但也可能導致包括血流動力學不穩定和氣壓傷等在內的並發症。

證據總結

        納入了1423例患者的6個RCT對肺複張進行了評估。研究中采用的肺複張方法各異，我們的初步分析排除了應用高PEEP作為聯合治療手段的5個研究。在唯一的一個沒有聯合治療手段的研究中，肺複張同降低的死亡率相關(1項研究，110例患者，RR，0.62;95% CI,0.39–0.98; 低置信度)。當對所有6個研究進行分析時，肺複張仍同降低的死亡率顯著相關(6項研究，1423例患者RR, 0.81; 95%CI, 0.69–0.95; 中等置信度)。盡管6個研究中有5個應用高PEEP作為聯合治療，但沒有研究間存在異質性的證據(P = 0.21)。肺複張也與24小時更高的氧合(氧合指數)顯著相關(6項研究，1400例患者，升高52mmHg;95% CI, 23–81; 低置信度)並降低患者對搶救治療的需求(2項研究，1003例患者;RR， 0.64; 95%CI, 0.35–0.93; 中等置信度)。肺複張同氣壓傷(4項研究，1293例患者，RR, 0.84; 95% CI, 0.46–1.55;低置信度)和血流動力學不穩定的發生率(3項研究，330例患者;RR, 1.30; 95% CI, 0.92–1.83)之間無相關性。

推薦：

我們建議成人ARDS患者接受肺複張（有條件推薦，效應評估置信度：低-中等）

論證和實施過程注意事項

        盡管報告這些事件(通常被稱為“短暫性低血壓”)的實驗中，血流動力學不穩定的發生率存在顯著差異，臨床醫師應當對已經存在低血容量或休克的患者進行肺複張時提高警惕。此條件推薦來自對高價值結局指標(例如，死亡率)小到中等效應的低-中等置信度，大多數納入研究的間接性(混雜有聯合治療因素)和對不良後果較輕微和避免這些後果價值不大的低至中度置信度。

未來研究的機會

        肺複張的最佳方法、時機和目標人群以及其對相伴隨的PEEP的變化的影響，仍然不明確，需要更多的研究。兩個目前正在進行的RCT可能為肺複張在ARDS患者的常規管理中的作用提供新的理解並可能影響到我們對效果評估的置信度(ART [Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial], ClinicalTrials.gov NCT01374022]和PHARLAP [Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure], ClinicalTrials.govNCT01667146).

問題6 ARDS患者是否應接受ECMO？

背景：

        靜脈-靜脈體外膜氧合(VV ECMO)是一個將血液從大的中心靜脈引出，並將其泵入一個氣體交換裝置進行氧合並排除二氧化碳，而後再回輸至大的中心靜脈係統。盡管最初的結果令人失望，體外支持技術在2009年H1N1鼓舞人心的報道發表之後，近幾年得到了改進和廣泛的應用.。盡管VV-ECMO在ARDS患者中的應用迅速增長，但支持其應用的證據仍然有限，並且部分研究建議慎待其在重度ARDS治療中的作用。

證據總結

        在一個納入了180例ARDS患者的單一RCT中，患者被隨機分配至在沒有ECMO的醫院繼續治療或轉運至一個具備ECMO治療能力的三級醫院。這個研究沒有發現將患者轉運至上級醫院進行VV ECMO與不進行轉運並進行機械通氣治療在死亡率方麵的差異[RR, 0.75; 95% CI,0.53–1.06; 低置信度]。一個隨後的納入了觀察性研究的meta分析也沒有發現死亡率方麵的差異(8項研究，1151例患者;RR, 0.96; 95% CI, 0.67–1.39; 置信度極低)。兩組之間威脅生命的出血的發生率沒有差異(3項研究，371例患者，RR, 2.77; 95% CI, 0.44–17.34; 置信度極低)

推薦意見

需要更多的證據來對ECMO在重度ARDS患者中的應用進行支持或反對的明確推薦。在此過渡時期，我們推薦繼續進行評估重度ARDS患者應用ECMO的臨床結局的研究。

論證和實施過程注意事項

        沒有足夠的可供做出推薦的關於ARDS患者應用ECMO治療的證據。僅有的最近的RCT的局限性包括：(1)複合終點的使用(例如，6個月的無殘疾生存)，(2)幹預措施的應用不足(隨機分配入幹預組24%的患者未接受ECMO)，(3)對照組缺少標準化的LTV治療 (4)轉運至大容量轉診中心後的聯合治療。在此過渡時期，我們推薦在應用ECMO之前對重度ARDS患者進行循證基礎上的肺保護通氣和早期的醫療幹預。

未來的研究機會

        需要進行更多的研究來確定ECMO對重度ARDS患者的潛在效能以及體外支持在輕中度ARDS患者中的作用。更多的數據將會來自一個對比VV ECMO與傳統機械通氣的國際性、多中心RCT(EOLIA [Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome]; ClinicalTrials.gov NCT01470703)。其他體外支持手段，例如體外CO2清除(ECCO2R)可能允許更大程度的降低潮氣量和氣道壓力而有利於ARDS患者“超級”保護性機械通氣[87,88]。一個正在進行的多中心試驗研究，(SUPERNOVA [Strategy of UltraProtective Lung Ventilation with Extracorporeal CO2 Removal for New- Onset Moderate to Severe ARDS], ClinicalTrials.gov NCT02282657)將中重度ARDS患者應用ECCO2R以允許將潮氣量降低至4 ml/kg PBW的可行性進行了評估，並將為大型、多中心、效果研究RCT提供設計信息。另外，一個評估在中重度缺氧性呼吸衰竭患者中應用ECCO2R和目標潮氣量3 ml/kg PBW的多中心研究即將展開(REST [Protective Ventilation with Veno-venous Lung Assist in Respiratory Failure], ClinicalTrials.gov NCT02654327).

結論

        ARDS患者的機械通氣管理在過去數十年中已經取得了巨大進步。預計未來更新的指南將會解決機械通氣的藥物療法(例如，神經肌肉阻滯劑)，輔助措施(例如，吸入血管擴張劑)和其他通氣模式(例如，氣道壓力釋放通氣)。臨床醫師在對ARDS患者的治療中應根據患者情況做出個性化的決定，尤其是本指南中有條件推薦的內容，並且在一種幹預措施與另外一種幹預措施的推薦級別相同的時候應進行仔細的比較。本指南中包含的幹預措施在聯合或續貫治療中的潛在利益或協同效應未經明確研究，因此也未做出推薦。但目前大多數有關機械通氣幹預的研究，已將LTV通氣應用於對支持性臨床和實驗研究的過程中。新的分析方法(例如，網絡meta分析)和將來的RCT可能為集束化或續貫治療的重要問題提供額外的理解。為標準化接受機械通氣患者臨床試驗所報告的結局指標而進行的努力也能夠提高實驗結果的對照力。最終，這些指南推薦內容應在相關的新證據出現時進行更新。