機械通氣患者有或沒有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)沒有明確的實踐指南。我們根據證據質量高(A)，中等(B)和低(C)等級產生強(1)和弱(2)等級的推薦。在ARDS患者中，如果無禁忌(1B)，建議低潮氣量通氣(1A)和俯臥位(1B)降低死亡率。然而，我們不支持高頻振蕩通氣(1B)和吸入一氧化氮(1A)作為標準化治療。我們還推薦高呼氣末正壓(2B)，體外膜氧合作為補救性治療(2C)，開始機械通氣48小時內給予神經肌肉阻滯(2B)。肺複張方法的應用可能會降低死亡率(2B)，然而，使用全身應用糖皮質激素不能降低死亡率(2B)。在機械通氣患者中，我們推薦即使沒有ARDS的患者也要給予輕度鎮靜(1B)和低潮氣量，並推薦手術期間給予肺保護通氣策略，以降低包括ARDS在內的肺並發症的發生率(2B)。機械通氣患者的早期氣管切開術隻能在有限的患者中進行(2A)。綜上所述，12項推薦中有9項適合於ARDS的管理，3項適合於機械通氣的患者。

        前言

        1967年Ashbaugh等首次提出了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)這一病名。盡管過去二十年的治療成果有所改善，但仍然是一個重大的公共衛生問題，導致重症監護室(ICU)的醫療費用成本上升，是死亡增加的重要原因。ARDS是指通過氧療不能糾正的頑固性低氧血症，其特征肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致彌漫性肺間質和肺泡水腫，使肺泡內水增加，由於嗜中性粒細胞的活化和細胞因子引起的損傷導致肺泡塌陷，以及表麵活性劑和凝血係統的異常。最近的定義也隨著柏林標準的改變而改變，該定義修改了歐美共識會議定義中ARDS的定義和新的臨床試驗設計可能預示著成功治療的新時代。

        雖然過去幾十年來，ARDS患者的治療方法和管理得到了顯著的發展，但ARDS患者的死亡率卻無法接受，高達40%。據報道，在韓國2009年7月一個月內，共有79例ARDS患者在全國28個大學醫院ICU入院，其中45例死亡，死亡率為57%。此外，到目前為止，還沒有關於ARDS的危重症患者最佳的臨床實踐指南，特別是應用機械通氣的危重症患者。

        在這裏，我們報告如何管理有或沒有ARDS的機械通氣患者的推薦和建議。

        結果

        12項主要推薦和證據水平分類並總結在表1中，每個推薦的詳細說明如下。

        1、低潮氣量通氣

        1)推薦

        - 我們推薦低潮氣量通氣應用於ARDS患者以降低死亡率(1A級)

        2)要點

        - ARDS患者潮氣量應保持在6 mL/ kg預測體重以下。

        - ARDS患者的平台壓力應保持在30cmH2O以下。

        2/高PEEP

        1)推薦

        - 我們推薦高PEEP可應用於PaO2 / FIO2≤200mm Hg的ARDS患者，以降低死亡率(2B級)。

        2)要點

        - 高PEEP的應用不會增加氣壓傷的風險。

        - 如果應用高PEEP，與應用低PEEP組相比，第1天和第3天PaO2 / FIO2可以改善。

        3、俯臥位

        1)推薦

        - 我們推薦，如果沒有禁忌，俯臥位可以用於中度或重度ARDS的患者，以減少死亡率(1B級)。

        2)要點

        - 在機械通氣早期氧合沒有改善的情況下應采用俯臥位。

        - 俯臥位每天推薦至少10個小時。

        - 俯臥位時也應采用肺保護通氣策略。

        4. 體外膜氧合

        1)推薦

        - 我們推薦當通過LPV策略低氧血症沒有改善的ARDS患者，ECMO可作為補救性治療(2C級)。

        5/肺複張

        1)推薦

        - 我們推薦可以對於ARDS患者進行肺複張以降低死亡率(2B級)

        2)要點

        - 肺複張能改善低氧血症，但不增加氣壓傷風險。

        6. 糖皮質激素使用

        1)推薦

        - ARDS患者使用糖皮質激素不能降低死亡率(2B級)

        2)要點

        - 在早期使用低劑量的糖皮質激素的情況下，可以改善低氧血症，減少機械通氣時間，ICU住院時間和死亡率。

        7、神經肌肉阻滯

        1)推薦

        - 我們推薦在ARDS患者開始機械通氣後48小時內使用神經肌肉阻滯劑(2B級)。

        2)要點

        - 在ARDS患者中使用神經肌肉阻滯對最初48小時低氧血症有改善

        - ARDS患者使用神經肌肉阻滯可減少氣壓傷，例如氣胸等

        8.高頻振蕩通氣

        1)推薦

        - ARDS成人患者不宜采用高頻振蕩通氣(HFOV)作為標準治療方法(1B級)。

        2)要點

        - HFOV不能改善ARDS患者的存活率。

        - HFOV可能會導致副作用，如氣壓傷或低血壓。

        9、成人和兒童ARDS患者吸入一氧化氮

        1)推薦

        - 在成人和兒童ARDS患者中，不推薦使用吸入一氧化氮(iNO)作為標準治療方法(1A級)。

        2)要點

        - 在ARDS患者中使用iNO可能會增加成人腎損傷的風險。

        10.、機械通氣患者ARDS的預防

        1)推薦

        - 我們推薦在ARDS以外疾病需要機械通氣的患者中應采用低潮氣量通氣(1B級)。為降低術中患者ARDS的肺部並發症發生率，術前可采用LPV策略(2B級)。

        11. 機械通氣患者的鎮靜，鎮痛和譫妄

        1)推薦

        - 我們推薦接受機械通氣的危重症患者，包括ARDS患者應進行輕度鎮靜(1B級)。

        2)要點

        - 我們建議在ICU接受機械通氣的危重患者中定期疼痛評估

        - 由於沒有適當的鎮痛和鎮靜或其他身體疾病時，需要適當預防譫妄的發生。

        12、機械通氣患者早期氣管切開術

        1)推薦

        - 我們建議機械通氣患者隻能在有限的情況下進行早期接受氣管切開術(2A級)。

        2)要點

        - 早期氣管切開術可能會減少部分患者住院時間和鎮靜藥物的使用。

        - 早期氣管切開術不會降低ICU死亡率和呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，或縮短機械通氣的持續時間。

        結論

        美國國立衛生研究院發起的網絡研究已經傳播了幾十年的ARDS治療試驗。然而，他們的大多數結果是陰性的，近期陽性臨床試驗，除了傳統的肺保護通氣策略，包括低潮氣量通氣，高PEEP或肺複張之外，神經肌肉阻塞和俯臥位提出了新的治療方向，推動這種不可控的臨床綜合征治療進展。此外，幾十年前提出的ECMO是一種重新審視的技術，可能仍然是最佳選擇，然而，糖皮質激素和iNO根據最新的證據證明是有限或無效的治療。除ARDS外，大多數在ICU接受機械通氣的患者中應考慮低潮氣量通氣和輕度鎮靜，也可以在有限的患者中嚐試早期氣管切開術。毫無疑問，在接下來的十年裏，將進行有力的研究，例如正在進行的“ECMO拯救嚴重ARDS患者肺損傷(EOLIA)”的實驗，其結果將有助於修訂這種有或沒有ARDS的機械通氣患者的全新臨床實踐指南(完)。