前言

        直觀地說，有效的氣道管理和通氣是有效的心肺複蘇(Cardiopulmonary resuscitation ,CPR)的重要組成部分。然而，研究未能顯示早期優先通氣的益處，而國際指南重複了有效的、最少間斷的胸外按壓的重要性。在CPR期間最好的氣道管理策略尚無一致意見，但是在複蘇過程的某些階段開放氣道、氧療和足夠的通氣是必須的。讓肺與胃腸道隔離，防止胃內容物誤吸也是重要的一步。在這一章，我們將總結現有的CPR期間氣道開放與通氣管理的方法，強調分級方法和在這一領域突出的研究。

        當前氣道選擇和分級方法的概念

        CPR期間理想的氣道管理策略仍不清楚。實際上，在氣道管理複雜性方麵經常有進展，從無氣道幹預(僅有胸外按壓的CPR)、口對口、氣囊-麵罩通氣、通過聲門上的氣道裝置(Supraglottic airway, SGA)和氣管插管。最好的氣道選擇可能會有所不同，取決於複蘇進程的時間點和參加救助人員的技能狀態。確保高質量的胸外按壓和最少的因為氣道幹預的任何中斷。

        僅胸外按壓和口對口人工呼吸

        對於未經培訓的旁觀者當前推薦是輔助調度員僅做胸外按壓的CPR，同時那些受過人工呼吸培訓的如果可以並願意的情況下應當在胸外按壓以外完成口對口人工呼吸。三個隨機對照試驗的Meta分析顯示僅做胸外按壓的CPR相對於標準CPR有助於改善生存率(出院或30天生存率)(14 [211/1500]% ：12[178/1531]%;風險比值1.22，95%CI1.01-1.46)。最近關於這三個試驗的兩個的Meta分析顯示在調整潛在混雜因素後單純胸外按壓的CPR益處是維持了幾年來較低的死亡風險(校正危險比0.91;95%CI,0.83-0.99;p=0.02)。

        氣囊-麵罩通氣

        帶自我充氣袋的氣囊-麵罩通氣法往往輔以口咽管或鼻咽管經常被使用，直到高級氣道技術如SGA裝置或氣管插管建立。最近的幾個研究包括納入649,654例的大型日本全國性研究，與高級氣道技術相比，支持使用院前裝置氣囊-麵罩通氣法，它有助於更好的預後(自主循環恢複[Return of spontaneous circulation, ROSC],1月生存率和神經學預後)。這是一項觀察性研究，兩組神經功能完全恢複率低 (1.1% ：2.9% [OR 0.38, 95% CI 0.36–0.39])。象這樣的觀察性研究易於出現選擇性偏倚-如因心髒驟停患者快速恢複，因此有更好的結局，更少需要進一步氣道管理。相對的，那些需要進一步行氣道管理的患者已經很少有生存機會。調查者經常使用傾向性分析的方法試圖來解釋這些混雜因素的原因，但從來隻能包括已收集與報告的數據。這可能還有其他因素(隱匿的混雜因素)來解釋結果中明顯的差異。盡管一些患者成功ROSC，且沒有予以高級氣道就已蘇醒，其他更多患者在他們搶救過程期間某一階段是需要建立高級氣道：可以在完成ROSC之前、ROSC之後直接建立，或者住院之後。

        聲門上氣道裝置

        SGA裝置是吸引人的氣管插管的替代物，因為隻需要很少培訓就可成功置入，比氣管插管導致胸外按壓的中斷更少。最常用的SGAs包括喉管、喉麵罩氣道管(Laryngeal mask airway, LMA)和i-gel。豬模型提高了對SGAs的關注，因其直接壓迫頸內、頸外動脈可能致頸動脈血流量減少，但這在有限的人類研究中不明顯。SGAs在那些沒有能立即氣管插管技術的院前和院內環境下廣泛使用;他們在兩種環境下已有很高的成功率。理想的SGA在心髒驟停期間使用的效果尚不清楚，一項比較了SGA與氣管插管在長期生存率效果的隨機對照試驗尚未完成。一項可行性研究比較了在英格蘭西南部隨機的人群中兩種型號的SGA(主要是i-gel 和LMA)與通常做法(主要是氣管插管)，也包括氣囊麵罩通氣和LMA插入。作為一個可行性研究，他不足以發現兩組之間的顯著性差異，但他確立了80%患者的治療方案依從性，導致了AIRWAYS-2試驗(見下文)。值得注意的是，在可行性研究中，LMA最高目的隨著三例在CPR期間導致胃液和血液從胃引流管強製噴出的汙染事件在最後2個月中斷。

        氣管插管

        同其他緊急情況一樣，心髒驟停患者氣管插管並不容易。心髒驟停時的困難插管(Cormack 和Lehane分級3級或以上，或者3次或更多次插管)發生頻率大體是日常全身麻醉的兩倍(10.3–13%vc5.8% [95% CI 4.5–7.5])。

        氣管插管並發症的風險必須與SGAs相關的風險相權衡。

        氣管插管的優點

        氣管插管的優點包括有效的通氣的同時最少中斷胸外按壓、最小胃脹氣，因此減少返流，防止胃內容物進入肺葉。

        氣管插管的缺點

        氣管插管的缺點包括插管期間胸外按壓的中斷、延遲確切的治療、支氣管內插管及未識別的食道內氣管插管。胸外按壓中斷時間過長可能抵消安全氣道的獲益。一項納入100例關於院前由輔助人員氣管插管的研究發現CPR期間嚐試氣管插管致胸外按壓中斷的持續總時間110s(IQR 54–198)，其中四分之一的病例中斷時間超過3min。

        也有一些成功氣管插管的學習曲線，要求不斷學習以保持這項技能。最近有一篇係統綜述探索確定醫務人員通過直接喉鏡法氣管插管的學習曲線。作者確定了13個研究，共1462名學生，嚐試氣管插管19108例，絕大多數選擇的是患者。至少需要50次不超過兩次嚐試的氣管插管才能達到至少90%的成功率。給予比擇期外科手術更困難的心髒驟停患者氣管插管似乎有可能需要大大超過50次以上的氣管插管才能達到心髒驟停期間氣管插管成功率90%以上。來自英格蘭南部的研究顯示輔助醫療人員有75%在一年內氣管插管僅完成一次甚至一次也沒有。因此有一個培訓要求是在社區能夠成功氣管插管。

        SGAs的優點

        SGAs比氣管插管更容易的插入，對使用者要求更少的培訓，能夠在沒有中斷胸外按壓的情況下常規插入。

        SGAs的缺點

        到目前為止，還沒有比較氣管插管與SGAs的長期生存的隨機對照試驗。若沒有卡福管固定氣管，肺吸入胃內容物的風險可能比氣管插管更高。最近一項小型屍體研究，比較了多種氣道技術，首先向人類屍體的胃內滴入500ml的彩色液體，繼之開始CPR5min，然後使用纖維支氣管鏡確認聲門以下是否有彩色的液體。每組包括5具屍體。氣囊麵罩組有3例誤吸，LMA和i-gel有兩例誤吸，喉管有一例，氣管插管沒有一例誤吸。截止目前為止許多觀察性研究沒有描述SGAs有更高的誤吸發生率的特征。

        可視性喉鏡

        可視性喉鏡在麻醉實踐中廣泛應用，近來認為可使心髒驟停者容易氣管插管。韓國2015年兩個研究評估了院內與院外的心髒驟停;第一個比較了急診新晉醫師可視性喉鏡法和直接喉鏡法氣管插管。可視性喉鏡組有更高的成功率(92%vs56%，p < 0.001)，更快(37 [CI29–55]s vs 62[56–110]s, p<0.001),更短胸外按壓中斷持續時間的中位數(0[0-0]s vs7[3–16]s,p<0.001)。第二個研究比較了院內心髒驟停可視性喉鏡與直接喉鏡法氣管插管，也發現第一次嚐試插管成功率更高(72%vs53%, p= 0.003)，但病死率兩組之間沒有顯著性差異。更近的一個來源於第一組的研究比較了氣管插管熟練的操作者(已行超過50例氣管插管者)使用可視性喉鏡和直接喉鏡法氣管插管。盡管兩組在插管成功率和插管時間的中位數上沒有顯著差異，但在直接喉鏡法組中斷胸外按壓時間更長(中位數4.0[1.0–11.0]s vs0.0[0.0–1.0]s)。試驗還記錄了嚴重無複流(中斷>10s)的發生率，較可視性喉鏡組(0/71) ，直接喉鏡法組更常見(18/69[26.1%])(p<0.001)，即使是極其熟練的氣管插管的操作者也是如此(14/55 [25.5%] vs(0/57)。

        所有的氣管插管在可視性喉鏡下完成是一個挑戰，特別是在院前環境下。除了對消毒滅菌和使用可調換式鏡片的擔憂，還有在可視性喉鏡不可用或不能使用的時候，對直接喉鏡法氣管插管的去技術化其所產生的問題的擔憂。可視性喉鏡所需的附加裝置在院前或病房區安裝啟用也是一個挑戰。

        二氧化碳描記術

        連續的二氧化碳描記波形被推薦用於所有插管患者來確認和監測氣管插管的位置。連續的二氧化碳描記術在CPR期間有幾個功能。呼吸末二氧化碳數值與CPR質量有關(按壓深度與通氣頻率)。因此可用於CPR質量實時監測、指導有效的CPR和識別疲憊的團隊成員。這些可能性已被臨床試驗證明。

        二氧化碳描記波形也可以幫助識別ROSC：突然增加的etCO2提示檢查脈搏節律。etCO2增加≥10mmHg用於提示ROSC有很好的特異性(97% [95%CI91–99])但靈敏度低(33% [95% CI 22–47])。腎上腺素的副作用因此可能被避免，或者腎上腺素延遲至下一次節律檢查，若需要時才使用。

        近來的係統性回顧與Meta分析

        一個納入17個觀察性研究的Meta分析，包括將近400,000例患者，比較了那些接受了高級氣道幹預與僅接受了基礎氣道幹預患者相關的結局。使用高級氣道(或者氣管插管或SGA)與長期生存率下降有關(高級氣道OR0.49 [95% CI0.37–0.65])。

        另一個納入10個觀察性研究的Meta分析，包括76000例或者使用氣管插管或者是使用SGA的患者。這些觀察研究中的四個也包括在先前的那個Meta分析裏。氣管插管與入院時生存率(OR1.34, 95%CI1.03–1.75)、ROSC(OR1.28, 95% CI1.05–1.55)和神經完好幸存率(OR 1.33, 95%CI1.09–1.61)增加有關(Fig.1)。

        傾向性分析

        當兩組患者具有不同特性，並因此可能影響一些觀察結果的差異，常用傾向性分析來分析。評分是基於患者的特性、治療的臨床醫師和治療環境的概率來計算患者所接受幹預治療的概率。許多CPR期間氣道管理的觀察性研究，例如對來自全日本登記的院外心髒驟停患者中的一些患者使用傾向性評分匹配，創建了兩組研究的參與者;一組接受興趣治療而另一組沒有，用相似的傾向性評分進行匹配。兩組可以近似於隨機對照試驗，在接受幹預的和未接受幹預的匹配個體之間比較。這種方法有幾個局限性。首先，隻能測量可以校正的特征，因此一些不能測量的可能影響治療選擇的混雜因素未被校正。第二，所使用的傾向性模型的質量將影響結果，同樣也影響所包含數據的質量與大小。觀察性數據不能建立因果關係或治療效應，但恰當使用有足夠樣本量的傾向性分析，可以提供一個有用的近似幹預的效果。

        正在進行的研究

        心髒驟停的氣道管理(Cardiac Arrest Airway Management ,CAAM)

        在這個法國試驗中，院外心髒驟停患者被隨機分配到予以由急診內科接診醫師院前環境下予以早期氣管插管處置組或氣囊麵罩通氣組(臨床試驗.政府 NCT02327026)。主要結局是28天生存率和良好神經學預後。這個試驗主要的假設是心髒驟停患者的基礎氣道管理是充分的，可以避免氣管插管的風險。隨機後若氣囊麵罩裝置患者不能滿意通氣或者有顯著返流者可予以氣管插管。氣囊麵罩裝置組在ROSC後予以氣管插管。這是一個真正的關於早期氣管插管與延遲直至ROSC後氣管插管的研究。這個研究預計在2017年4月全麵完成。

        實用氣道複蘇試驗(Pragmatic Airway Resuscitation Trial ,PART)

        這項北美試驗中對院外心髒驟停患者初始予以氣管插管與插入喉管進行了比較。參與急救醫療機構(近30家)被隨機分配到氣道管理群集組，起始氣管插管(控製組)或起始插入喉管(幹預組)，每年兩次定期交替另外一種目標。試驗的作者選擇插入喉管代替其他的SGAs(例如喉罩或i-gel)，因為在美國喉管在院外是最常用的SGA。如果其中目標初始高級氣道幹預不成功，其他氣道裝置無限製使用是被允許的。主要的結局是72h生存率;次級結局包括ROSC，出院生存率和出院時良好神經功能幸存率。這個研究將在2017年10月完成。

        AIRWAYS-2

        這個英國的多中心群集隨機試驗遵循早期所討論的可行性研究，比較了作為院外心髒驟停初始高級氣道策略的氣管插管與插入i-gel。輔助醫療人員將遵循標準程序管理氣道，主要結局評價是出院時良好的神經功能(或者若依然住院則評價30天時)。試驗的兩目標組的亞組患者還要測量按壓分數。施實胸外按壓時間占複蘇時間的比例越高反映CPR的質量越高，幸存的機率增加。這個研究將在2017年6月完成。

        實用性試驗

        這有三項正在進行的院外心髒驟停氣道試驗都是實用的臨床有效性試驗。實用性臨床試驗的需要來自於高度選定參與者的相對小型試驗(最優效果的操作者)的觀察資料經常因經驗豐富的幹預者的傾向性而誇大一種幹預的益處或低估其害處。實用性試驗旨在確定一種幹預措施在廣泛人群中真實的有效性。試驗的方方麵麵應當盡可能的與日常臨床工作密切相關，包括患者與幹預者的募集，幹預措施和他在試驗中的使用，隨訪觀察其本質、結局的本質、監測及分析。近來一些複蘇試驗已反映了這實用的態度，心髒驟停期間氣道管理的複雜性，經常涉及幾種相互影響的因素，將被實用性試驗更好的調查。

        CPR期間及CPR之後的通氣

        通氣在窒息患者中應盡可能快的開始，或胸外按壓與通氣呼吸比30:2，或當持續胸外按壓氣管插管患者大體上每分鍾10次呼吸。高碳酸血症在心髒驟停期間和心髒驟停之後經常出現，但是試圖糾正它可能是有害的。高通氣導致胸內壓增加進而減少冠狀動脈的灌注壓。盡管高通氣經常在心髒驟停期間看到，但最近一個研究，記錄心髒驟停或ROSC之後患者的動脈血氣，發現低碳酸血症僅占115例患者的6%。低碳酸血症和高通氣應當被避免，有幾種實現方法，從培訓人員再培訓到時自動化裝置。優化的通氣模式尚未確定。最近一個豬的研究發現即使在心髒驟停期間使用通氣裝備前，通氣可能導致低碳酸血症。窒息氧療(20cmH2O壓力下100%氧氣)和恒定的氧流量(通過10F導管插入氣管插管，10L/min)，均通過氣管插管，維持PO2在10KPa以上至心髒驟停後開始1h。PaCO2中位數在窒息氧療組與恒定氧流量組分別為12.3kPa和6.2kPa。

        心髒驟停後維持足夠的腦灌注將有助於神經功能良好恢複。一個小型交叉幹預試驗中，誘導輕度的高碳酸血症(PaCO2 50–55 mmHg)增加腦血氧飽和度從61%到69%-73% (p = 0.001)。同一組二期試驗，目標治療輕度高碳酸血症(PaCO250mmHg–55mmHg) 與治療目標正常二氧化碳水平(PaCO235mmHg–45mmHg)相比，與減少神經元特異烯醇化酶(Neuron specific enolase ,NSE)增加有關。輕度高碳酸血症中59%有良好的神經功能恢複，而正常二氧化碳水平組是46%(p = 0.26)。需要更多的研究進一步調查和監測遠期預後。

        展望

        技術正在快速發展，同時這技術通過臨床應用曆經時間驗證。可視性喉鏡技術的發展使可視性喉鏡終於能夠成為院前及院內所有科室廣泛使用的設備。正在進行的比較心髒驟停氣管插管和插入SGA的前瞻性試驗結果可能為我們提供一些確定心髒驟停期間最佳氣道管理方法的數據。依靠這些研究的結果，然後著手對心髒驟停者進行前瞻性研究，比較可視性喉鏡法、直接喉鏡法和插入SGA幹預可能是恰當的。

        結論

        CPR期間理想的氣道管理策略尚不清楚。實踐中在氣道管理的複雜性上經常有一些進展，從無氣道幹預(僅有胸外按壓的CPR)、口對口、氣囊麵罩通氣、SGA裝置和氣管插管。最好的氣道管理策略似乎是依賴於複蘇過程的時間點和參與救助者的技能。

        複蘇的觀察性研究易於形成大量偏見，而不能確立因果關係或治療效應。恰當使用傾向性分析對足夠樣本量分析，能夠提供一個有用的近似於幹預的效果。心髒驟停期間氣道管理複雜性，即經常涉及幾種互相影響的因素，最好的實用性試驗其中三個將在2017年完成。