典型病例

　　主訴 患者男性，75歲。因中上腹隱痛不適2個月，黑便1天就診。

　　現病史 患者2個月前無明顯誘因下出現中上腹隱痛不適，疼痛無節律性，與進食無明顯關係，有時放射至後背部，伴食欲減退。今晨解柏油樣黑便2次，糊狀，量約600 ml，伴頭暈、心悸、冷汗，查糞便隱血實驗（+++）。既往冠心病、高血壓、糖尿病病史，2年前行左前降支支架置入術。術後口服阿司匹林100 mg，qd，氯吡格雷75 mg，qd。

　　體檢 神誌清，精神萎，兩肺呼吸音粗，未及明顯幹濕公式音，心率100 次/分，律齊，全腹軟，劍突下輕壓痛，無肌衛增強、反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音稍活躍。

　　胃鏡檢查示，胃體部多發潰瘍伴活動性出血，停用阿司匹林及氯吡格雷，予質子泵抑製劑（PPI）、凝血酶等止血及對症治療，消化道出血漸止，糞便隱血實驗（-）。

　　出院後予PPI（奧美拉唑20 mg，bid），胃黏膜保護劑（硫糖鋁混懸液1包，tid），3個月後複查胃鏡示潰瘍愈合。

　　老年消化性潰瘍與中青年有何不同？

　　老年消化性潰瘍的發病率隨年齡增長而增加。國內統計數據顯示，年齡>65歲人群中胃潰瘍發病率為5.2%，年齡>70歲人群中胃潰瘍發病率增至8.5%。

　　老年消化性潰瘍的臨床表現與中青年存在許多不同，其症狀不典型，好發於胃體上部、胃底部，常伴有心肺疾病及腎功能減退，並發症發生率高且較嚴重，應引起社區全科醫生的高度重視。

　　如何診斷老年消化性潰瘍

　　內鏡為首選確診方法 典型節律性、周期性上腹部疼痛有助於疾病診斷，但部分潰瘍患者的疼痛並不典型，故單憑症狀難以確診。老年消化性潰瘍的確診有賴於內鏡檢查或鋇餐檢查，前者為首選診斷方法。伴較嚴重心肺疾病者，宜接受鋇餐檢查。良惡性潰瘍的鑒別須經病理檢查明確。

　　鑒別診斷 該病須與慢性膽囊炎、膽石症及胃癌鑒別。慢性膽囊炎和膽石症患者疼痛部位多位於右上腹，可向背部放射，進食油膩食物易誘發，常伴發熱、黃疸，但少數患者表現為中上腹疼痛，腹脹，常被誤診為消化性潰瘍。因此對症狀不典型者，須行B超等影像學檢查。

　　胃癌患者在出現腹部包塊、腹水等晚期症狀前，根據臨床表現較難以與消化性潰瘍鑒別，胃鏡結合病理檢查是鑒別診斷最有效的方法。臨床醫生應注意：① 對內鏡檢查發現的胃潰瘍患者，應常規進行活體組織病理檢查，且應多個部位取活檢；② 對臨床和內鏡檢查懷疑胃癌的患者，1次活檢陰性並不能排除診斷；③ 抑酸藥物應用可能使癌性潰瘍縮小，對這部分患者應定期行內鏡檢查。

　　■鏈接

　　消化性潰瘍治療概念的 “三次飛躍”

　　“無酸無潰瘍”

　　1910年，施瓦茨（Schwarz）教授提出“無酸無潰瘍”（No acid，no ulcer）概念。因此，臨床上應用抑製胃酸或中和胃酸的藥物治療潰瘍。很多患者的潰瘍得以愈合，生活質量也大大改善，這是消化性潰瘍治療的第一次飛躍。

　　“無Hp無潰瘍”

　　20世紀80年代，澳大利亞的沃倫（Warren）和馬歇爾（Marshall）教授發現了胃內Hp， 並提出“無Hp無潰瘍”（No Hp，no ulcer）的概念，因此根除Hp成為目前Hp陽性消化性潰瘍的治療常規，這是潰瘍病治療認識上的第二次飛躍。

　　“潰瘍愈合質量”

　　盡管根除H

　　老年消化性潰瘍的治療原則

　　治療原則 對無並發症的老年消化性潰瘍患者，應首選內科治療，治療原則與中青年人大致相同，但應注意：① 老年人胃黏膜分泌功能和修複功能減低，因此老年消化性潰瘍往往病情嚴重、愈合較慢和複發率較高（1年複發率高達50%以上），有學者建議，老年患者在潰瘍治愈後應接受長期維持治療；② 老年人存在重要髒器功能衰退，用藥時易產生藥物不良反應，因此治療時須密切監測，及時調整用藥劑量。

　　並發症的治療 老年消化性潰瘍患者若發生穿孔，應盡快手術治療，但其死亡率（25%）高於中青年患者。對伴活動性出血患者，應首選內科治療，包括靜脈注射PPI，靜滴止血藥，口服凝血酶，必要時行內鏡下止血。