概述

　　肝硬化門靜脈高壓是形成門靜脈血栓的主要原因之一，約24%~32%的門靜脈血栓患者存在肝硬化血栓形成。血栓形成可減少流向肝髒的血液量，加重肝損害。門靜脈壓升高可引起出血、腹水、淤血性腸壞死，甚至可導致門靜脈高壓性膽管病和兒童發育遲緩。

　　目前研究表明，門靜脈血栓形成可能與門靜脈阻力增加，血流狀態改變有關。最新研究證實，血栓形成與患者的肝功能密切相關。

　　門靜脈血栓的治療方法包括：① 抗凝，低分子量肝素（LMWH）和（或）維生素K拮抗劑（VKA）；② 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）；③ 管腔內溶栓。

　　對於部分血栓形成患者，抗凝等內科治療可能會有一定作用；但對於完全血栓或伴有門靜脈海綿樣變性的患者，內、外科治療的效果均不會太好。特別是，對於血栓形成合並腸壞死穿孔的患者，外科治療可能引起短腸綜合征。即便切除後所剩腸道能夠滿足分泌及吸收功能，也無法有效改善門靜脈血栓，而且術後很可能發生腸道淤血及再壞死、穿孔。

　　對於已接受外科幹預但門靜脈血栓仍然存在的患者，目前還沒有特殊的後期序貫療法。這類患者多數伴有靜脈曲張出血或既往出血史，因此抗凝、溶栓治療的風險較大。

　　近年來，隨著TIPS技術的不斷成熟和廣泛應用，國內外學者已接受並采用這種技術治療門靜脈血栓。TIPS不僅可開通閉塞的門靜脈血栓，還能有效解決門脈高壓。

　　病例1

　　39歲男性，因“持續性腹部絞痛伴黑便2天”入院。

　　查體：腹平，未見腸型及蠕動波，腹肌韌，左側腹部壓痛、反跳痛明顯，腹水征（＋），腸鳴音減弱。既往乙肝病史，10個月前發生1次靜脈曲張出血，經保守治療緩解，於7個月前接受脾切除術。肝髒CT：肝硬化、脾切除術後、門靜脈及腸係膜上靜脈部分血栓形成、少量腹水。血常規：WBC 28.35×109/L，RBC 3.72×1012/L，HGB 77 g/L，PLT 114×10 9/L；肝功能：ALT 21 U/L，AST 31 U/L，ALB 29.5 g/L，TBIL 18.5 μmol/L，Child-pugh B級（9分）；腎功能：BUN 11.6 mmol/L，CRE 122 μmol/L；Na+ 137.6 mmol/L，K+ 4.6 mmol/L；血凝:PT 21.3秒，APTT 46.9秒，INR 1.88，AT 43%。

　　行腹腔鏡探查及腸切除、腸吻合術。術中見腹腔內有血性腹水，約700 ml，肝髒體積縮小，可見結節形成；距屈氏韌帶50 cm起，長約70 cm的小腸顏色發黑，無蠕動及血運，其後約40 cm的腸段顏色發紫，血運差，剩餘3.3 m的小腸及結腸未見異常；切除血運障礙段小腸及兩端各10 cm血運正常的腸管後，行小腸端端吻合術。

　　術後患者消化道出血停止，但腹痛漸重，腹脹仍明顯，引流出淡紅色液體約1000 ml。血常規： WBC 32.84×109/L， RBC 4.26×1012/L，HGB 100 g/L，PLT 147×109/L。鑒於尚未消除患者的門靜脈及腸係膜上靜脈血栓，門靜脈係血流阻力增加，因此腸管淤血仍然存在。

　　患者在腸切除術後9天腹痛加重。血常規：WBC 17.63×109/L， RBC 4.08×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 182×109/L；肝功能：ALT 20 U/L，AST 27 U/L，ALB 30.7 g/L，TBIL 12.6 μmol/L；血凝：PT 17.2秒，APTT 63秒，INR 1.43，AT 60%；Na+ 137.4 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L。直接門脈造影示腸係膜及門靜脈主幹分支造影劑充盈缺損，血流緩慢（圖1A），遂行TIPS。TIPS術前門靜脈壓為39 cmH20，術後降至24 cmH20，門脈造影示腸係膜造影劑充盈缺損，支架血流通暢（圖1B）。

　　術後次日，患者腹痛減輕，食欲好轉；術後1周，腹痛消失。血常規：WBC 5.23×109/L， HGB 95 g/L，RBC 4.03×1012/L，PLT 383×109/L。術後20個月，患者無腹痛及複發性出血，生存狀況良好。

　　病例2

　　40歲男性，因“部分腸切除術後20個月，反複嘔血、黑便13個月”入院。患者因門靜脈腸係膜上靜脈血栓形成伴腸壞死，於20個月前行壞死部分腸段切除術及腸吻合術。此後，患者接受經皮穿刺門靜脈造影+溶栓導管置入術，術後接受導管溶栓治療。術中見肝內門靜脈顯影可，門靜脈主幹閉塞，腸係膜上靜脈血管變細、扭曲，可見側支循環建立。抗凝、溶栓治療5天效果不佳，主幹未顯影。

　　查體：貧血貌，腹平，無肌緊張，未見腸型及蠕動波，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，腹水征（-），腸鳴音正常。

　　血常規：WBC 2.78×109/L， RBC 3.43×1012/L，HGB 77 g/L，PLT 62×109；肝功能：ALT 15 U/L，AST 17 U/L，ALB 36.2 g/L，TBIL 12.3 μmol/L； Na+ 143.1 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L； PT 20.3秒，APTT 57.1秒，INR 1.73，AT 47%。

　　CT檢查：肝硬化、門靜脈海綿樣變性、腸係膜上靜脈血栓形成、脾大。

　　診斷：門靜脈海綿樣變性、乙肝後肝硬化失代償期、食管靜脈曲張出血。

　　行經皮門靜脈穿刺和直接門靜脈造影：腸係膜上靜脈血管變細、扭曲，門靜脈主幹未顯影，可見海綿樣側支循環形成，遂行TIPS。術後造影顯示支架血流通暢，血流速度加快。患者術後精神好轉，食欲明顯增加。

　　TIPS術後11個月，患者未再出現腹痛及靜脈曲張出血，生存狀況良好。WBC 3.02×109/L， RBC 4.24×1012/L，HGB 93 g/L，PLT 64×109/L。

　　結論 TIPS安全可行

　　對於肝硬化門靜脈血栓患者，應盡早診斷，並及時對新鮮血栓予以抗凝治療。對於完全血栓形成的患者，應早期行TIPS治療，其目的是開通並恢複門脈血流，防止血栓進一步蔓延，這可能是成功治療門靜脈血栓的關鍵。

　　抗凝、溶栓治療有可能增加患者的出血風險，但總體上利大於弊。

　　TIPS在建立門腔分流後，可降低門靜脈壓，有效開通堵塞的門靜脈，因此能夠有效防治食管胃底靜脈曲張。門靜脈血流速度增加，能夠較好地預防門靜脈血栓進一步蔓延。在血流保持通暢的情況下，通過血流衝刷作用可在一定程度上減輕門靜脈血栓的程度。

　　筆者研究結果表明， TIPS對70%~80%的肝硬化門靜脈血栓患者安全、可行。

　　超聲引導下的經皮經肝穿刺門靜脈及門靜脈預成型術，可提高TIPS成功率，但可能有經皮穿刺道的出血風險，須在有經驗的超聲醫師配合下完成。