膽總管結石為消化係統常見疾病，可導致一係列嚴重並發症，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡方法已經成為治療膽管結石的主要和首選方法。內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)能對胰膽管係統精確顯像，對肝外膽管結石診斷的準確率高，但受操作者、造影劑濃度和結石密度等影響，仍有部分病例漏診和誤診。

        膽管腔內超聲(IDUS)是近幾年來開展的一種安全有效的診斷膽總管結石的新方法，能將內鏡和高分辨率的超聲顯像相結合，不用進行造影，通過高分辨率超聲內鏡提供實時、高質量的胰膽管係統圖像，不受腸內氣體等影響，對於體積較小的低密度陰性結石亦具有較好的顯影作用。IDUS使ERCP更趨於完善，二者的結合集診斷治療於一體，在胰膽疾病特別是膽管結石的診斷和治療中具有重要作用，受到越來越多的關注。

        ■ 研究簡介

        韓國一項前瞻性研究顯示，對於膽總管結石(CBD)患者，在未應用常規膽道造影方法的情況下，僅通過腔內超聲設備進行內鏡下直接膽管取石治療安全可行。論文發表於《消化內鏡》[Gastrointest Endosc 2015，82(5)：939] 雜誌11月刊。

        研究共納入39名未治CBD 患者。納入標準為：① 年齡在20~90 歲之間;② 通過腹部超聲檢查、CT檢查臨床診斷為CBD，直徑<20 mm。排除標準為：① 既往行內鏡下十二指腸乳頭切開術或球囊擴張術;② 上消化道手術史;③ 上消化道狹窄;④ 患有其他嚴重疾病;⑤ 胰膽腫瘤。ERCP操作應用的內鏡設備為標準十二指腸鏡及腔內超聲設備。

        內鏡下操作過程中，研究者首先找到患者的十二指腸乳頭，在導絲引導下進行選擇性膽管插管。將0.035英寸的導絲插入膽總管內之後，沿導絲插入IDUS超聲探頭，並置於肝總管彙合部位，進行IDUS觀察。操作過程中，如不確定導絲是否插入膽總管內，術者可對其進行X光檢查以確認。

        應用IDUS觀察到膽總管結石後，進行十二指腸乳頭切開術，取出IDUS探頭，再通過網籃或球囊進行取石。此外，在取石過程中，研究者對於較難取的膽管結石進行了機械碎石。在完成取石術後，對所有患者再次進行IDUS檢查，以確認膽管結石已經被完全取淨。

        此項研究統計和評估的主要結果為不進行膽管造影時膽管結石的取石成功率;次要評估結果為X線透視觀察時間、IDUS操作時間、總操作時間以及不良反應發生率。

        研究結果顯示，基線納入的39例患者中，1例患者膽總管結石直徑>20 mm，遂被排除出此項研究;15例患者存在十二指腸壺腹周圍憩室。所有納入研究的患者均成功進行了IDUS檢查，29例患者在沒有進行十二指腸乳頭切開術時即成功完成選擇性膽管插管。

        IDUS觀察到的膽總管結石直徑平均為8.5 mm，膽總管寬度平均為12.0 mm。在取石前，35例患者進行了十二指腸乳頭切開術。此後由IDUS 引導而沒有進行膽管造影的前提下，成功進行取石術的患者共26例。

        所有患者均沒有再進行傳統的ERCP造影，IDUS操作觀察膽總管的時間平均值為55秒，操作總時間平均值為1368秒。共對13例患者應用了X線透視檢查，操作時間的平均值為10 秒。所有患者在IDUS引導下進行的膽管取石術均沒有出現嚴重的術中和術後並發症。

        (首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 程芮 整理)

        ■ 專家點評

        IDUS在膽管取石術中的廣泛應用

        首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

        膽道結石是臨床的常見疾病，患者通常以黃疸為首發症狀就診，ERCP可為膽管係統直接造影，且分辨率高，能進一步明確膽管結石的位置和數量，從而進行進一步的介入治療。

        自20世紀70年代以來，ERCP一直作為肝外膽管結石診斷的金標準，同時應用ERCP結合造影進行膽管取石術為目前主要的微創治療方法。但ERCP對膽管內容物的判斷是根據其形狀和造影劑的對比而定，如結石的性質和大小、膽道氣泡的影響、造影劑濃度和注入速度等很多因素都會影響ERCP對結石判斷的準確率。

        隨著內鏡技術的革新，超聲內鏡(EUS)在消化係統疾病的診療中發揮了重要的作用，特別是IDUS的應用。

        IDUS的探頭具有細徑以及高頻的特點，頻率多為12~30 MHz，直徑為2 mm左右，圖像最大分辨率可達0.07~0.18 mm。行ERCP時，IDUS設備可經導絲送入胰膽管內，進入膽管後可反複對敏感區進行掃描，以對管腔內結構進行清楚的顯示。

        此外，IDUS的聲像圖是以膽管為軸心的膽管壁及其病變的橫斷圖像，分辨率高，可近距離掃查結石，對膽總管結石的定位、定性準確率高，能多角度、立體地觀察。

        曾有一項研究應用傳統EUS 評估、診斷膽管結石後，再應用ERCP造影進行取石術。當時該研究的研究者即提出，是否可以通過開發一個內鏡設備同時完成對膽管結石的診斷及治療。

        上述的這項韓國前瞻性研究即實現了這一想法。研究者將IDUS與ERCP相結合，沒有應用傳統的膽道造影，而隻通過IDUS即完成了對膽總管結石的觀察和評估。在IDUS的引導下，成功進行了膽總管結石取石術，且沒有出現任何不良反應。

        傳統的造影術可能會導致ERCP取石術後膽管炎、肝內膽汁淤積、術後胰腺炎等。此項研究沒有進行造影劑注射，降低了上述並發症的發生率，無症狀一過性澱粉酶升高發生率僅為7.9%，且X 線透視檢查的平均時間僅為10秒，明顯短於傳統造影時間。

        但此研究仍有一些不足：沒有隨機選取的患者、沒有設置對照組、對於大結石的治療效果不明確等。因此仍需要進行更多研究評估這種方法的臨床安全性及可行性。相信IDUS將會成為一種輔助診療膽胰疾病更安全、有效的技術，並在臨床上得到廣泛應用。