內鏡治療技術包括病變組織破壞技術和病變組織切割技術，前者包括激光、電凝、微波、乙醇注射等，後者有圈套電切術、內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)等，其應用範圍從胃部發展至食管、結直腸、十二指腸，但目前對於十二指腸病變行內鏡下切除仍存在挑戰，手術並發症發生率較高。如果病灶與漿膜粘連，無法與之分離，須將腫瘤連同漿膜一並切除，內鏡切除的結果即主動性穿孔，將此種切除方法命名為內鏡下全層切除術(EFTR)。這項技術為ESD技術的進一步深入，主要用於消化道腫瘤的治療，意義在於病變的根治，可完整切除腫瘤且切除後無腹腔播散，體現其治療效果，之後進行缺損修補。目前臨床主要用於胃黏膜下腫物切除，其在十二指腸病變的應用也越來越受到關注。

■ 研究簡介

德國一項研究應用新型內鏡設備進行十二指腸病變的內鏡下全層切除術，並評價了其臨床的可行性及安全性，文章發表於《消化內鏡》[Gastrointest Endosc 2015，82(4)：728]雜誌10月刊。

該研究所應用的新開發的內鏡設備即可進行全層切除(FTRD)，帶有一套可一步進行的鉗夾-圈套器(OTSC);在既往的報道中，此項設備已被應用到結腸病變EFTR 的臨床治療中。這項研究選擇4例十二指腸病變患者，在獲得患者書麵知情同意及通過相關機構的倫理審查後，為其進行了手術。

FTRD 設備是一套已預裝配好的內鏡專用設備，主要由一枚帶有改良後的14 mm型號鉗夾-圈套器的透明帽套在普通內鏡的頭端組成。其中OTSC 由一個單絲、14 mm、用於息肉切除術的圈套器組成，這個圈套器不經過內鏡的工作孔道，而是用一個塑料保護套固定在內鏡外部(圖1)。

圖1 新型內鏡下全層切除設備

手術過程要求患者處於深度鎮靜狀態，並監測血壓、心電圖、血氧的變化。所有患者在手術開始前預防性應用抗生素抗感染治療(靜脈給予環丙沙星、甲硝唑，一天2次，持續至術後3天)。

行EFTR前，首先利用電凝術標記十二指腸病變的邊緣，後取出內鏡，將FTRD 設備遵循上述方法固定在內鏡前端。為減輕或避免黏膜損傷，采用充氣球囊通過導絲和內鏡固定於食管。將內鏡插入到十二指腸部位，並將組織鉗經內鏡活檢孔道插入到設備中，將病變緩慢吸入透明帽中。確認已包括十二指腸壁的全層結構後，釋放OTSC設備，迅速用圈套器將組織切除，再同時用預裝的金屬夾將黏膜封閉(圖2、圖3)。再次檢查手術部位是否有出血、穿孔情況。手術結束後，患者至少應再住院觀察兩晚，嚴密監測是否有出血或穿孔征象。若未出現腹膜炎表現，可術後第二天開始進食。

圖2 內鏡下全層切除術手術過程。A、B：將組織鉗插入內鏡活檢孔道;C ：將病變組織抓取後吸入透明帽內;D、E：釋放鉗夾-圈套器後將病變所在消化道壁全層切除，夾子封閉缺口

圖3 內鏡下全層切除十二指腸升部平坦型腺瘤。A：病變內鏡圖像，用電凝方法進行標記;B：內鏡視野中的全層切除設備;C：切除後夾閉十二指腸壁;D：切除標本;E：病理示十二指腸壁全層結構(HE染色，40倍)

結果顯示，4例患者十二指腸所有的病變均成功應用FTRD新型設備完成ERTR。平均手術時間為67.5 分鍾。1 例患者在切除術後即有少量出血，後自發停止;另1例患者在術後第1、2天出現遲發性出血，後經內鏡下止血鉗及電凝方法進行了止血治療，未進行輸血。所有患者均未發現穿孔征象。所切除的病變標本平均直徑為28.3 mm，經組織學證實均為十二指腸病變全層切除。其中3例患者為病變的完整切除，1例患者病理提示腺瘤，已達到標記的組織邊緣。

術後對患者隨訪2個月，OTSC仍在原位置，沒有發現十二指腸原位複發病變。

首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科程芮整理

■ 專家點評

不斷創新內鏡輔助設備，使EFTR技術得到廣泛應用

首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

早期發現、早期診斷和早期治愈性切除，是治療消化道腫瘤的首選手段。隨著內鏡診斷及治療技術的不斷提高，越來越多的早期消化道腫瘤被發現並在內鏡下進行治療。內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為治療的有效手段，具有創傷小、療效好、可靠安全的特點。但對於十二指腸病變行內鏡下切除術，其遲發性出血率很高，據統計可達12%。此外，針對發生在十二指腸的平坦腺瘤或來源於十二指腸壁黏膜下層甚至更深層次的病變，普通的內鏡下切除術穿孔風險極大。而另一方麵，采用外科手術治療，如胰十二指腸切除術，又會改變胃、十二指腸、膽道係統的解剖結構，帶來很多並發症，死亡率也很高。

近年來，EFTR作為一項新興技術受到更多關注。據國內外報道，此種方法已在胃、結腸病變切除中得到應用，但在十二指腸病變仍報道很少，主要是由於缺乏安全可靠的內鏡設備及具體的操作技術。

德國研究者自主研發的一種新型輔助設備OTSC，專用於十二指腸病變的EFTR，此前已在豬模型進行了實驗，並比較了由新型OTSC 封閉十二指腸穿孔及外科手術封閉的效果，結果顯示二者同樣安全有效。

這項研究中，研究者選擇了4例十二指腸病變患者，采用了這項自主研發的新型輔助設備進行EFTR術，並將其命名為全層切除設備(FTRD)。這項新型輔助設備有以下兩點優勢：① 透明帽比普通OTSC長，為23 mm，直徑更大，為14 mm，可以切除更大的病變。② 透明膜頭端帶有預置的圈套器，可一步完成切除過程，簡化了操作步驟。

然而此項技術也存在一些弊端，如FTRD整體直徑為21 mm，較粗，進鏡入口時有一些阻礙;其次，不適用於十二指腸壺腹周圍病變，要求所切除病變遠離十二指腸乳頭2 cm。因此需根據患者情況來決定是否選擇應用此項設備進行操作。目前現有的研究大多以小樣本、回顧性或動物實驗為主，缺乏有力的臨床大樣本療效分析及長期隨訪資料，因此仍需更多研究以探討其安全性和有效性。

隨著消化內鏡技術的發展、內鏡輔助器械的研製及內鏡醫生操作水平的提高，相信EFTR將會成為一種更安全有效的技術，並在臨床上得到更多應用，而對於這類新型內鏡輔助設備的研發與應用，需要進一步的研究與探討。