大部分直徑小於10 mm的結直腸息肉很容易采用圈套器切除。使用圈套器切除而不電灼，稱為冷圈套息肉切除術(CSP)，20餘年前已開始應用，並因其安全性和成本效益優於傳統的息肉切除術而逐漸被推廣。其療效目前正在研究監測中，最近的一項研究證明其黏膜完全切除率不佳。

        目前對於CSP術後黏膜缺損的內鏡特征尚未被明確研究，尤其是CSP術後黏膜缺損內的隆起(CSDP)，非常值得臨床關注。CSDP發生的頻率及預後尚未可知，目前推測其可能與息肉的不完整切除有關。為此，來自澳大利亞悉尼威斯特米德(Westmed)醫院的研究者設計了此項前瞻性觀察研究，旨在描述CSDP發生的頻率、預測因素和病理組織學特征。

        ■ 研究簡介

        一項澳大利亞研究顯示，CSDP與息肉≥6 mm相關，短期隨訪發現CSDP內不包含血管結構及殘留息肉組織，且與不良預後發生無關。然而，CSDP的出現代表了黏膜層的不完整切除。論文發表於《消化內鏡》[Gastrointestinal Endosc 2015，82(3)：523]雜誌9月刊。

        此項關於CSP術後黏膜缺損的前瞻性觀察研究為期4個月，納入患者為在Westmed醫院內鏡檢查中心接受結腸鏡檢查，且至少1 枚息肉<10 mm 並接受CSP者。排除切除標本無法回收行病理檢查及在同一次結腸鏡檢查過程中切除息肉>10 mm的患者。

        常規腸道準備後，腸鏡操作由1~2名有經驗且進行過登記注冊的內鏡醫師進行。所有小於10 mm的息肉行常規CSP，息肉大小由圈套器護套或打開圈套器的寬度進行測量。形態采用巴黎分類描述。

        息肉切除通過六邊形、細且堅硬的鋼絲圈套器進行。標準CSP技術應切除息肉病變周圍1~2 mm的正常黏膜，以確保完全切除。切除標本通過活檢孔道回收並行組織病理學檢查。病變切除後衝洗CSP術後黏膜缺損並行高清白光內鏡檢查。

        CSDP 的定義為黏膜缺損內任何升高的區域。所有檢測出的CSDP 均取活檢，經消化病理醫師獨立行病理學檢查(圖1、2)。研究主要評價指標是CSDP的發生率和病理特征。

        圖1 A：直徑6 mm的息肉CSP術後出現的CSDP在白光內鏡下所見;B：CSDP窄帶內鏡(NBI)下所見;C：CSDP活檢後的黏膜缺損;D：CSDP病理學成分為黏膜下層和黏膜肌層

        結果顯示，共納入有效病例88例，患者平均年齡63 歲，58%為男性(50例)。CSP切除息肉共257枚，每例患者切除息肉的中位數為2枚，平均病灶大小5.5 mm。息肉主要為腺瘤性(63%)，位於近端結腸(62% ) 以及扁平型(78%)。僅1枚息肉存在重度異型增生。

        CSP術後36例患者出現CSDP(14.4%);其中3例出現2個CSDP，1例出現3個CSDP。出現CSPD的患者平均息肉直徑為6.3mm。CSDP常位於近端結腸(61%)，以腺瘤性息肉多見(58%)。重度異型增生的單發息肉無CSDP出現。

        單變量分析顯示，CSDP的發生與性別、息肉位置、形態、病理類型均不相關，每位患者的分析結果類似。息肉直徑>6 mm是CSDP的危險因素。CSDP的活檢標本病理顯示，包含黏膜下層成分者34 例(95%)，黏膜肌層者29 例(80%);單純黏膜下層者6例，單純黏膜肌層者1例，兩者均存在者28例(78%)。正常結腸黏膜僅1例。均無殘留的息肉組織(腺瘤性或鋸齒狀息肉)。

        圖2 A、B：直徑6 mm息肉CSP術後CSDP的白光內鏡下所見和窄帶內鏡(NBI)下所見的凸起情況;C、D：直徑7mm的扁平無蒂鋸齒狀息肉及直徑7 mm的無蒂腺瘤CSP術後CSDP與CSP術後黏膜缺損之間相連續的白色條索

        2例患者術後輕微出血，均因服用阿司匹林100mg，且均為無蒂息肉(0-IS)。因其中1 例存在CSDP，故活檢前密切觀察滲血情況。兩例患者均采用鈦夾止血，無延遲性出血出現。隨訪中未見其他不良事件。

        (首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科邢潔整理)

■ 專家點評

重視CSP後CSDP的特征，指導臨床操作

        首都醫科大學附屬北京友誼醫院 張澍田

        CSDP較常見(發生率14%)，並與息肉直徑≥6 mm相關，大部分由黏膜下層和黏膜肌層組成，不會包括殘餘息肉組織或較大的血管。此外，CSDP的發生與短期隨訪不良事件不相關，因此，若僅出現切除後黏膜缺損部位隆起，無需圈套切除、消融或夾閉等後續治療。

        上述研究探索了CSDP的成分，因80%存在黏膜肌層，所以其存在提示黏膜層的不完全切除。這對於輕度異型增生的鋸齒狀或腺瘤性息肉影響不大，然而，CSDP若發生在晚期病理階段者，可能值得謹慎。通過黏膜肌層侵犯黏膜下層是大腸癌的典型特征，根據目前世界衛生組織的分類方法，病灶為重度異型增生者存在涉及固有層和黏膜肌層的黏膜下侵犯。可以想像，病理類型為重度異型增生的息肉CSP術後出現CSDP，可能殘留異型增生組織。該研究隊列中僅1例息肉為重度異型增生，但不存在CSDP，限製了其對上述推理的論證以及對CSP的可靠切除深度的探索。

        該研究中平坦型CSP術後黏膜缺損活檢未通過倫理委員會認證，因此普通CSP術後黏膜缺損內CSDP的發生率是未知的。此外，CSP切除深度還未得到係統的研究。李(Lee)等報道在59例息肉<5 mm的病例中，隻有1例CSP切除標本包括黏膜下層，但黏膜肌層的包含率未有報道。因本研究未涉及CSP療效及切除深度，有待進一步探討。

        此研究的其他不足之處包括單中心設計和使用單一類型的圈套器，或可影響CSDP的發生率。圈套器的形狀及線的特性對CSP的影響未評估，圈套器的設計對CSP結果的影響亦需要進一步研究。

        此外，CSP操作技術也可能影響CSDP的發生率，因為目標息肉周圍擴大切除1~2毫米正常組織，增加了總的術後黏膜缺損麵積。該研究得出息肉直徑>6 mm 者CSDP 發生率增加3倍，據此推測CSDP的發生與CSP切除後黏膜缺損的大小可能有關。這就涉及了CSP切除整塊息肉的大小上限問題。

        根據經驗，若不使用電凝，CSP 切除直徑大於12 mm的息肉是有困難的，因此，可切除息肉的直徑應≤10 mm。相反，息肉直徑小於6 mm者較易經CSP切除，且CSDP 的發生率較低。該研究中，息肉類型主要為扁平(0~Ⅱa)或無蒂(0~ⅠS)的，僅有少量(5例)有蒂(0~ⅠP)息肉，限製了對CSDP 發生率和成分的評估。