編者按：2019年廈門國際性消化內鏡研討會期間，CHTV聯合醫學論壇網對廈門大學附屬第一醫院消化內科主任劉明進行了專訪。食管胃靜脈曲張出血將引起致命性後果，消化內鏡對於這一危急症如何治療?消化內鏡對常見病闌尾炎有什麼新療法?對少見病“賁門失弛緩症”如何施展POEM技術?內鏡技術把某些不可能變為可能，醫生如何用小小的內鏡，在人體內“螺絲殼裏做道場”?讓我們聽一下劉明教授的精彩闡述。

醫學論壇網：劉教授您好，您在消化內鏡診療技術應用方麵造詣尤深，能否介紹一下食管胃靜脈曲張內鏡治療術的開展情況?

劉教授：食管胃靜脈曲張的發病在我國非常多，因為中國是乙肝高發國家，肝硬化病例眾多，由此導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血造成死亡的患者也很多，無論在哪級醫院，它都是上消化道出血的主要病種之一。

對於食管胃靜脈曲張處理藥物治療是基礎，但目前更多的是采用內鏡治療作為一線方法，因為內鏡治療的優勢非常明顯，止血快、成功率高且並發症較少。

當前，我國內鏡治療食管胃靜脈曲張技術並沒有被廣泛普及，大部分在三甲醫院做，少數三乙醫院也有做，但基層醫院限於技術條件的限製，基本沒有開展。

食管胃靜脈曲張出血的內鏡治療，目前主要有三個方法：

1、套紮術，這是目前開展最多的術式：利用專用套紮器釋放高彈性膠圈把靜脈曲張逐個捆紮住，使出血的靜脈血管閉塞廢除掉，從而達到止血目的。

2、硬化術，利用注射針向血管內打硬化劑，像血管硬化堵塞，把整條血管廢掉。在北京做的很多，效果非常好，但需要反複注射，療程比較長。

3、栓塞術，即向曲張靜脈內注射組織粘合劑使得血管內血液快速凝固進而閉塞血管的方法，止血成功率幾乎100%。但再出血率仍較高。

近年由首都醫科大學附屬北京地壇醫院推出的“精準靜脈曲張斷流術”，把硬化劑注射術和組織膠注射術聯合應用，通過栓塞阻斷曲張靜脈血管胃底的來源支達到止血目的。它比單純硬化術或套紮術的療效更好、複發率更低，目前正在全國推廣，但是此術式對技術要求比較高，較難推廣普及。

目前，福建省以靜脈曲張套紮術為主，套紮術簡單易學，隻要一條胃鏡，操作相對容易，一般醫生加以訓練就可掌握，短期效果非常好。止血效率可達到95%以上，做的熟練甚至100%。唯一缺點是複發率較高，約在20%-30%。但由於它容易掌握，所以推廣起來更容易。可以反複實施直至曲張靜脈完全根除。

單純打硬化劑，現在開展的單位不是很多了，在食管靜脈曲張壓力比較低的情況下，單打硬化劑可以起效。但是在胃底靜脈曲張壓力比較大，僅打硬化劑時會造成拔針時針眼出血，有時根本堵不住而出現意外。所以，在注射適量硬化劑後再追加注射少量組織膠粘合劑，起到封堵針道，加強硬化劑的作用，才能把血管徹底完全封掉。

這三種方法的短期效果都非常好，能達到95%以上的止血治療效果。遠期效果，硬化劑加組織膠的聯合注射術更好。

總之，套紮術、硬化劑術、組織膠栓塞術，這三種方法各有優缺點。應根據患者的病情和醫生對技術在掌握程度加以選擇應用。

相對來說，套紮術操作簡單快捷，療效高，並發症比較少，基本沒有嚴重並發症，，可以反複多次套紮治療，應作為首選治療方法。現代食管靜脈曲張密集套紮術及胃底靜脈曲張套紮術將使得術後複發率進一步降低。

注射硬化劑或組織膠可能出現異位血栓，因為曲張靜脈血管網絡非常複雜，打入血管內科的藥物不一定留在原位，它可能會隨血流跑到腎髒、肺髒、甚至栓塞到心髒或腦部，導致嚴重不良事件。

每年都有因為打硬化劑造成異位栓塞，甚至死亡的報道。

實際上，還有一種支架置入來控製食管靜脈曲張出血技術，國內外處於探索階段。

醫學論壇網：您能否介紹一下，內鏡下闌尾炎治療術的探索研究情況?

劉教授：闌尾炎的治療這幾年出現新的趨勢，就是能不能進行內科治療?

以前無論是教科書還是臨床實際，都將闌尾炎歸類於外科疾病，在外科進行闌尾切除手術，內科學沒有這個章節。

最近，隨著內鏡的發展和探索，新的理論被提出，鄭州大學第一附屬醫院消化病醫院的劉冰熔院長，他提出經過內鏡下闌尾插管、衝洗或者放支架引流術，就能解決絕大多數的急慢性闌尾炎，不需要傳統手術。這就是內鏡下逆行闌尾炎治療術，我也做過十幾例，確實是有效。

它的原理和膽管取石原理一樣，闌尾炎大部分病例是由於糞石堵塞闌尾腔，造成管道排泌不通暢，從而細菌增殖，繼發管壁感染，造成闌尾炎。

如果把闌尾管腔疏通了，將糞石排出或取出，或者放支架使其通暢，那麼闌尾炎自然就好了，甚至無需使用抗生素，也不用手術。

當然，發生闌尾穿孔造成彌漫性腹膜炎時，還是需要手術，那種情況內鏡解決不了。但是僅僅是並發闌尾周圍膿腫，也是可以內鏡治療的。

目前國內已經有數十家醫院完成了近千例內鏡下逆行闌尾炎治療術，短期效果非常好，但是現在因為做的例數不夠多，剛剛開始實施，難以和傳統術式方法做比較，尚不能形成定論，必須達到幾萬例及隨訪多年後才能和傳統手術的效果一角上下。如果經過五、六年的多中心大量臨床病例的隨訪觀察，療效好，複發率不高，那麼內鏡下治療將會成為治療急、慢性闌尾炎的主要手段，甚至是一線治療方法。我期望最終會載入內科學教科書中。

醫學論壇網：感謝您的講解，那麼，消化內鏡如何治療賁門失弛緩症?

劉教授：賁門失弛緩症屬於罕見病，據過去粗略統計，10萬人中有1人發病。

正常的賁門被括約肌所控製，在進食時鬆開，食物進入胃之後，賁門再關閉，起到防止胃內容物反流的作用。

賁門失弛緩症，顧名思義，就是賁門失去了鬆弛功能。該鬆的時候不鬆，食物停滯在食管裏，不能通過賁門順暢進入胃腔內不往下走，開始時是間斷性進食不暢，後來是漸進性及持續性賁門緊閉，最後連喝水都下不去。

以前叫賁門肥厚症、賁門痙攣，現在統一叫“賁門失弛緩症”。

賁門失去了弛緩作用，隻能關，不能開，用老百姓的話講就是，門“鏽”住了。

藥物治療是無效的，因為它的病因不清楚。

以前有兩種治療方法。

首先是外科手術，把賁門肌肉切開。內鏡技術發展以後，能達到部分外科手術的效果，取代了一些外科手術。

內鏡下進行擴張，用探條、球囊將賁門肌肉撐開、撕裂，達到鬆弛效果，但是複發率非常高，達到70%-80%，不到一年又不行了，再反複擴，效果越來越差。

第二種是向肌肉內注射肉毒素，使肌肉麻痹鬆弛，道理也是一樣，把緊張狀態的肌肉變為鬆弛，改善症狀。但是半年、一年後藥勁兒消失，它又恢複原狀了，就要再次打，如此反複，越打效果越不好。

還用一種內鏡植入覆膜可取出支架的方法，但病例數量少，長期療效難以判定，尚處於探索階段。

2008年日本一名外科內鏡醫生，通過經口插入胃鏡入食管，先在食管中部切開黏膜層，再剝離黏膜下層形成一黏膜下隧道達到賁門部位，然後把賁門痙攣增厚的肌肉進行切斷，破壞肌肉的環狀結構，形成斷裂口，使得環形肌層失去接點，呈開環狀，進而解除了賁門肌肉痙攣和口的狹窄，賁門得以鬆弛。這個技術被稱為POEM——經口內鏡下肌切開術。

據估測，目前全世界已經完成了一萬多例POEM手術，其中有五、六千例都是由我們中國醫生在國內完成的。

目前中國醫生的POEM技術應該是世界一流。此病的的實際發病率在國內可能遠高於既往統計的1/10萬。我國人口基數巨大，患者群體也較大。

經過近10年的發展，目前全國開展POEM技術的醫院已經有近百家。我在廈門大學附屬第一醫院從2011年開展此技術，已經做了近百例POEM，北京那邊301醫院有五六百例，做的最早和最多的是上海複旦大學中山醫院周平紅團隊，自2010年開始大約做了3000多例了，占全世界的三分之一，現在有時他們一天能做五、六個病例，因為全國各地患者都往那跑。我最多時一天做3個病例。

雖然這項技術實際操作並不複雜，但是精度要求高，風險也比較高。

主要手術模式就是通過內鏡在食管黏膜下打個隧道，切斷肌層之後，再把隧道口用多個鈦夾閉合上。

後來這項技術在中國有了創新發展，不需要建立黏膜下隧道也可完成對肌層的切開過程，由鄭州大學附屬第一醫院消化病院劉冰熔院長創建，故名LiuPOEM; 其後而更為簡單的最新術式就是直接把黏膜、粘膜下層、肌層切開5~6公分的口子，將淺肌層、深肌層都切開，僅僅保留食管和胃底的外膜和漿膜層，而不做創麵的縫合，這是開放式的POEM。

做的最早和最多的是成都華西醫院胡兵教授，截止目前已經做了近百例開放式POEM。

采用這個辦法我也順利成功完成了十五例患者的手術，效果非常好。它的優勢是操作比傳統POEM更簡單，化繁為簡，能夠短時間內完成，減少術中並發症，但對術者的技術要求更高。這一手術模式不僅僅是一種新術式的出現，而且也是一次對傳統理念的重要突破。

開放式POEM是中國人的首創，但是有很大爭議，因為它增加了風險。傳統POEM術式有食管黏膜和外膜雙層保護，雖然兩者之間是空的，有兩層膜保護食管，不會引起食管內容物進到胸腔、腹腔導致感染，而開放式POEM隻有一層外膜保護，風險相應增大。

但是根據對所初步完成的百餘例開放式POEM實際病例的觀察，感染風險不像預期那樣多，並發症不高於傳統術式。可能這就是開放式術式的優勢，感染隻能在創麵表麵形成，膿液而被自然引流到胃腔，最終不會向深部擴散。

關於這項技術的的是與非，還在進一步探討中。

劉 明

德國醫學博士

主任醫師

副教授

廈門大學附屬第一醫院 消化內科 主任 兼內鏡中心 副主任

廈門大學醫學院　副教授 碩士生導師

世界中醫藥聯合會固脫療法專業委員會 常務理事

全國衛生產業企業管理協會精準醫療分會 常務理事

中華醫學會消化內鏡學分會曲張靜脈學組 委員

中國醫師協會外科醫師分會胃食管反流病診療專業委員會委員

中華醫學會消化病學分會第十一屆微創介入協作組 委員

中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOTES專業委員會 委員

福建省醫學會消化內鏡學分會及消化病學分會 委員

第一屆中國反流疾病診療聯盟 常務理事

福建省醫師學會消化內科醫師分會 常委

福建省醫學會肝病學分會門脈高壓學組 委員

廈門市醫學會中西醫結合學會消化內鏡學分會 副主任委員

廈門市醫學會消化內鏡學分會及消化病學分會　常務委員

海峽兩岸醫衛交流協會腫瘤專家委員會胃腸腫瘤專業學組 委員

曾留日2年及留德2年研修現代消化內鏡診療技術。

發表論文33篇，主編2部專著，參編3部，獲國家專利5項。

研發成功國際一流的國家發明專利產品《氣囊驅動式式套紮器》

擅長現代消化內鏡診療技術應用與研究：如 ESD、ESE、EFR、

STER、係列POEM、ARMS、ERAT、EVL、EIS等。