兩位“主角”在臨床病例中的相遇

        首先，楊教授向大家介紹了一些臨床病例：

        病例1為女性患者，29歲，既往有高度近視、弱視病史，右眼多次網脫術後，目前右眼視力無光感，左眼視力指數/20cm，角膜可見格子樣線條，邊界清晰，白內障明顯，中央角膜厚度574μm，細胞密度650/mm²，共焦顯微鏡顯示後彈力層滴狀贅疣形成。診斷為左眼並發性白內障、左眼格子狀角膜營養不良。在和病人溝通後，對該病人進行了白內障超聲乳化+人工晶體植入術。術後患者恢複較好，術後3月角膜厚度恢複到術前水平。

        病例2-4均為女性，因“白內障”準備手術。在術前內皮鏡檢查時發現內皮細胞形態不規則，有大量黑區，共焦顯微鏡檢查提示：後彈力層滴狀贅疣形成，臨床均診斷白內障+Fuchs角膜內皮營養不良。在和患者溝通後，3名患者均先行超聲乳化聯合人工晶體植入手術，術後3名患者均恢複良好，角膜恢複透明。

        病例5為中年男性，因“右眼白內障”入院，入院檢查右眼視力0.1，角膜內皮可見金箔樣反光，晶體核性混濁。經內皮鏡和共焦顯微鏡檢查明確診斷為右眼角膜內皮營養不良。該患者接受了右眼超聲乳化+人工晶體植入+後彈力層自動剝除角膜內皮移植三聯手術，術後3月複查角膜植片透明，矯正視力0.8。

        病例6為老年女性，入院後經檢查明確診斷雙眼老年性白內障，雙眼角膜內皮營養不良，術前右眼中央角膜厚度501μm，細胞密度644/mm²，在接受右眼超聲乳化聯合人工晶體植入手術後，術後1月查細胞密度419/mm²。該患者目前仍在觀察中，必要時需要接受角膜內皮移植手術。

        病例7為中年男性，5年前在外院行右眼白內障手術，1年前出現眼表刺激症狀，入院後經檢查診斷為：右眼大皰性角膜病變，右眼前房異物(晶體碎核)，給予“右眼前房碎核取出+後彈力層自動剝除角膜內皮移植術”。

        當“白內障”遭遇“角膜內皮營養不良”

        角膜內皮營養不良有何特征?

        楊教授指出，角膜內皮營養不良是一組遺傳性、雙眼性、原發性的具有病理學改變的疾病，最早由美國的Fuchs醫生發現並命名，是臨床最常見的內皮營養不良。因角膜內皮在白內障手術中的重要作用，在白內障術前檢查非常重要。臨床表現為雙眼不對稱發病，內皮細胞功能出現障礙，內皮檢查可見角膜滴狀贅疣。女性發病率較高，一般50-60歲開始出現症狀，大部分伴有白內障。裂隙燈下可見後彈力層內皮麵粗糙不平增厚，散在銀箔樣閃光，可伴有細小的色素性角膜後沉著物;內皮顯微鏡可見大量黑區;共焦顯微鏡可見後彈力層膠原纖維斷裂，滴狀贅疣沉積。角膜內皮營養不良根據融合的滴狀贅疣的直徑大小分為0-6級，最嚴重的6級出現直徑>5mm的贅疣伴基質和上皮水腫。

        正常人白內障手術中內皮丟失約10%，細胞密度<500/mm²可導致角膜失代償。當白內障合並角膜內皮營養不良時，醫生首先需要認識到，白內障引起的主要為無痛漸進性的視力下降，而角膜內皮營養不良主要為一過性/波動性(“晨重暮輕”)的視力下降。角膜內皮營養不良由於滴狀贅疣的增多融合，角膜後表麵不規則不透明，眼內光散射增加，還會產生炫光和對比敏感度下降。新的Scheimpflug斷層掃描可發現角膜內皮營養不良出現角膜反向散射的增強，以及角膜水腫的一些特征，甚至可對角膜水腫進行分級。共焦顯微鏡可以通過測量EV值觀察基底上皮細胞反向散射情況，用來預測白內障術後角膜內皮移植的需要程度。