消化

        10:00

        和往日一樣，醫院仍熙攘。繁忙的24小時值班就要開始了，劉醫生一大早便收了一個消化道大出血的老太太，來時已嘔血8小時，約1000毫升，血常規提示HBG46 g/L，血壓隻有87/55 mmHg，精神差，伴心悸、頭暈、全身乏力，無腹痛。

        劉醫生頓覺情況不妙，患者仍處於失血性休克期，且重度貧血，隨時有生命危險，必須馬上進行糾正休克。

        予以快速補液及輸注紅細胞懸液後，患者血壓逐漸上升至90/60 mmHg，終於暫時脫離危險。

        得空喘一口氣，劉醫生再次追問病史才得知：老太太4月前於外院行胃潰瘍穿孔修補術，1周前就因為嘔血黑便於外院住院治療，這剛才出院1天，就又發病了。

        根據病史和臨床表現，考慮此次發病很有可能是潰瘍較深，侵犯血管所致的大出血，血管性出血隨時都有可能再次大出血，危及生命。

        請示上級醫師後，暫予以禁飲食、心電監護、抑酸、止血、補液、糾正貧血等治療。

        向家屬交代目前病情危重及胃鏡檢查的重要性，待同意後初步安排第二天的胃鏡檢查，並聯係胃鏡室，隨時做好急診內鏡的準備。

        淩晨2:50

        不出所料，患者藥物治療效果不佳，間斷便血2次，每次量約400~500毫升，血壓維持在77~80/44~45mmHg，予以擴容升壓、抑酸止血、輸注紅細胞懸液，在請示張明鑫主任後，立即轉內鏡室行急診內鏡檢查並行內鏡下止血術。

        3:00

        內鏡室人員迅速到位，楊醫生為患者內鏡下止血。

        內鏡下可見賁門兩條長約2 cm的縱行開放裂傷。

        胃竇及幽門小彎可見一直經約0.8 cm×1.5 cm的深凹陷，表麵覆白苔，可見點狀出血灶，表麵覆有新鮮血塊，有較多滲血，周圍黏膜充血水腫明顯。

        元凶明確，立即予以腎上腺素1：10000稀釋，使用注射針多點注射，出血止，後給予血凝酶2支稀釋後創麵噴灑。

        3:30

        手術結束，患者安返病房，血壓80/43 mmHg，繼續給予監護、擴容、抑酸、止血、抗感染等治療。

        明明是半夜，大家卻都頭腦清醒，精神緊繃，完全沒有絲毫困意，看到在醫護、內鏡室的聯合搶救下，出血停止，大家都是鬆了一口氣。既已沒睡意，那就不休息了，監護好患者，觀察術後病情變化。

        生命接力

        8:00

        患者胃鏡下藥物止血術後不到12小時，不能排除再次出血的可能，仍需繼續觀察病情變化，醫護協作，每30分鍾測一次生命體征。

        19:30

        患者突然再次便血，量約300毫升，色鮮紅，於2020年05月02日19時32分血壓下降至75/42 mmHg，心率85次/分，給予開放靜脈通路、補液、輸懸浮紅細胞及血漿，患者血壓逐步上升至91/45 mmHg。

        患者反複解鮮紅色血便，會不會同時存在下消化道出血的可能?決定再次予以安排急診胃鏡，同時行腸鏡檢查。

        20:00

        患者轉至內鏡室，為患者再次內鏡下止血。

        賁門齒狀線規則，可見兩處縱行黏膜撕裂，鈦夾夾閉創麵。

        胃竇腔變形，所見黏膜蒼白，近幽門處黏膜糾集，於幽門口近球部可見一處片狀潰瘍，創麵大、潰瘍深、底覆白苔，可見手術縫線，創麵持續有鮮血滲出。

        於局部多點注射稀釋後去甲腎上腺素，出血減慢，反複衝洗，似可見裸露血管。

        考慮再次藥物注射及噴灑效果不佳，故以熱活檢鉗熱凝，鈦夾夾閉創麵，未再有活動性出血。

        同時完善腸鏡檢查，未見腸道出血點，考慮腸道內血液來源仍為上消化道。

        21:30

        止血手術結束，血壓維持在101~120/45~60 mmHg之間。安返病房，予以重症監護及抑酸、止血、補液等治療。

        淩晨2:00

        夏季的深夜，蟲鳴聲陣陣，終於看到患者平穩的血壓。

        醫護兩日的重症監護、接連兩次搶救、兩次胃鏡下止血術後，患者未再出現嘔血及便血，目前老太太生命體征平穩，精神可，已可進流食。家屬表示感謝醫護不辭辛苦、恪守職責，將老太太從生死線上拉回來，能看到她再次神采奕奕的樣子真的是太好了。

        驚險過後三連問

        什麼是消化性潰瘍並出血?

        消化性潰瘍指胃腸黏膜發生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關，一般分為胃潰瘍及十二指腸潰瘍，幽門螺杆菌感染是重要致病因素。病變可穿透黏膜肌層或達更深層次，其症狀特點為慢性、周期性、中上腹節律性疼痛。

        且消化性潰瘍是上消化道出血中最常見的病因，當消化性潰瘍侵蝕周圍或深處的血管，可產生不同程度的出血，輕者表現為大便隱血陽性、黑便，重者出現大出血、表現為嘔血或暗紅色血便。

        而這個老太太，出血的主要原因就是消化性潰瘍，受損部位位於胃竇及幽門處。

        胃有上下兩個出口，其中幽門就是通往腸道的出口。由於幽門管管徑較小，又是胃內容物排至十二指腸的必經之道，當幽門管有潰瘍時，易出現嘔吐，易合並出血，同時頻繁受胃內容物刺激，潰瘍不易愈合。

        消化性潰瘍出血該如何治療?

        近年來，內鏡治療已逐漸成為消化道出血的首選治療方案。對比與傳統的藥物止血，內鏡下止血具有：微創，恢複快，安全性高;診斷率高;減輕患者經濟負擔;患者依從性好等優點。

        1. 噴灑止血藥物：可通過活檢孔道插入導管，對病灶噴灑稀釋後去甲腎上腺素、冰鹽水、血凝酶等藥物。

        2. 電凝止血：通過高頻電產生的熱量使出血的血管脫水、凝固而達到止血。

        3. 光凝止血：由於光凝作用，使照射局部組織蛋白質凝固，小血管內血栓形成。

        4. 氬氣止血：氬氣是一種性能穩定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,它在高頻電作用下產生離子化氬氣，凝固組織達到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴張。

        5. 止血夾止血：止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管後夾子可與操作部解體而仍鉗住血管。數日後脫落時有血凝塊形成，從而達到止血目的。

        普通人群如何防治?

        1. 勞逸結合、避免勞累，減輕精神壓力;

        2. 戒煙忌酒，避免辛辣刺激食物;

        3. 多吃水果，特別是富含維生素A、維生素C的水果及蔬菜;

        4. 患有消化道潰瘍時暫減少牛奶攝入，減少胃酸分泌;

        5. 消化道潰瘍患者應及時檢測幽門螺杆菌，若存在感染，需根除幽門螺杆菌，並與家人區分碗筷，避免傳播。

        6. 定期複查胃鏡，監測胃黏膜愈合情況。

        專家介紹

        張明鑫 消化內科主任

        博士 副主任醫師 碩士生導師

        CSCO、ESMO、OESO、JGES會員

        陝西省抗癌協會副秘書長

        陝西省醫師協會消化醫師分會常委

        中國抗癌協會期刊出版專業委員會常務委員

        中國非公立醫療機構協會消化病專業委員會委員

        陝西省醫師協會全科醫學分會委員

        陝西省醫學會肝病學分會藥物性肝病學組委員

        陝西省抗癌協會青年工作委員會副主任委員

        陝西省保健協會早癌篩查專業委員會常委

        獲中國康複協會科學技術二等獎1項、陝西省政府科學技術獎二等獎2項、陝西高等學校科學技術獎一等獎1項。主持國家自然基金1項、陝西省科技惠民計劃子課題1項、陝西省重點研發計劃1項，獲唐都醫院科技精英人才庫苗子人才和後備人才項目資助，入選2017年中國臨床腫瘤協會最具潛力青年腫瘤醫生和2017年胡潤·平安中國好醫生榜。多次參加國內外學術會議交流，獲國際會議獎學金3次，發表論文100餘篇，其中SCI文章30餘篇。

        賀娜 消化內科副主任

        副主任醫師 醫學博士

        陝西省自身免疫性肝病委員會委員

        陝西省肝病學會成員

        中華醫學會陝西醫學分會成員

        任中國紅十字會“紅心相通恩替卡韋公益援助”項目特邀講師

        一直從事消化內科及肝膽疾病的臨床診治及研究工作。曾負責創建“西京胃腸腫瘤篩查中心”，規範了消化道腫瘤篩查流程，使該類疾病得到早期發現、早期治療，降低其病死率;完成香港中文大學沈祖堯教授“亞太胃腸腫瘤篩查評分(APCS)”課題組在中國大陸人群(西京分中心)驗證工作;參與“2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》”修訂工作;曾在《中華消化雜誌》、《中華肝髒病雜誌》、《肝髒》、《臨床肝膽病雜誌》發表論著多篇，發表SCI數篇。

        高保華

        主任醫師 教授

        從事消化內科臨床工作20年餘，對消化內科各種疑難危重疾病的診治具有豐富的臨床經驗，擅長各種肝、膽係統良惡性疾病介入診斷及治療。對病毒性肝炎、脂肪肝及藥物性肝損傷有獨到的見解。在國內各種期刊發表相關論文多篇，曾參與陝西省級科研項目多項。

        崔曼莉

        副主任醫師 碩士

        陝西省抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會委員

        陝西省國際醫學交流促進會消化專業委員會委員

        陝西省保健協會腫瘤多學科診療專業委員會肝髒腫瘤MDT學組委員

        熟悉消化科常見病、多發病的診治，主要從事胰腺炎、消化道腫瘤及功能性胃腸病的相關研究。熟練掌握胃腸鏡技術，精通消化道早癌的診治，開展ESD、靜脈曲張鏡下治療及消化道支架置入等技術。主持唐都醫院創新基金1項，參與國家及省部級基金多項。獲陝西省科技進步二等獎1項，國際會議獎學金1項，多次參加國內外學術會議交流，第一作者發表論文11篇，其中SCI論文1篇。