我國是胃癌大國，根據世界衛生組織2020年的數據統計，我國胃癌發病人數高達48萬，死亡人數高達37萬。手術或內鏡下切除仍然是胃癌的一線治療方法，同時可以實現胃癌的臨床治愈。目前，常用於切除胃部腫瘤的手段為內鏡下切除、開腹手術、腹腔鏡手術及達芬奇機器人手術。那麼，胃癌患者應該如何選擇治療方式呢?

        1.內鏡下切除

        內鏡黏膜下剝離術(ESD)和內鏡黏膜切除術(EMR)是在日本發展起來的治療早期胃癌的重要方法。

        目前，內鏡黏膜切除術(EMR)已被廣泛應用於消化道淺表病變的治療，其治療效果與外科手術相近，又可避免開腹手術帶來的創傷和並發症，術後恢複快。

        內鏡粘膜下剝離術(ESD)在內鏡下黏膜切除術(EMR)基礎上發展而來，是胃腸道早期癌症及癌前病變的新型標準微創治療手段。適用於食管、胃、十二指腸等上消化道及結、直腸的黏膜下良性腫瘤、黏膜早期癌變以及癌前病變的內鏡下切除治療。

        內鏡下切除適用於哪些胃癌患者?

        EMR的適應症：

        •直徑<20 mm的分化型黏膜內癌和癌前病變。

        ESD的適應症：

        •不論病灶大小，無合並潰瘍存在的分化型黏膜內癌或胃黏膜上皮內高級別瘤變。

        •腫瘤直徑≤30mm，合並潰瘍存在的分化型黏膜內癌。

        •腫瘤直徑≤30mm，無合並潰瘍存在的分化型 SM1 黏膜下癌。注：SM1指黏膜下層浸潤深度≤500um

        •腫瘤直徑≤20mm，無合並潰瘍存在的未分化型黏膜內癌。

        •EMR後複發或再次行EMR困難的黏膜病變。

        •高齡、有手術禁忌證、疑有淋巴結轉移的黏膜下癌、拒絕手術者可視為ESD相對適應證。

        2.開腹手術

        胃癌手術分為根治性手術與非根治性手術，根治性手術應當完整切除原發病灶，並且徹底清掃區域淋巴結，主要包括標準手術、改良手術和擴大手術;非根治性手術主要包括姑息手術和減瘤手術。

        根據臨床統計數據，早期胃癌患者通過規範的手術治療後，5年生存率超過90%，當腫瘤局限於黏膜層時，生存率幾乎為 99%;當腫瘤局限於粘膜下層時，生存率為 96%。即使是晚期胃癌患者，經過手術聯合其他輔助治療後，5年生存率仍可以達到45.1%[3]。

        傳統的開腹手術耗時久，術中出血量大，住院時間長，術後並發症發生風險高，影響了胃癌患者的康複進程。

        開腹手術適用於哪些胃癌患者?

        •cT2~4或cN(+)的胃癌，通常選擇標準胃部分切除或者全胃切除術。

        •cT1N0M0胃癌，根據腫瘤位置，除了可以選擇上述手術方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術、胃局部切除等。

        •聯合髒器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯合髒器切除。對於腫瘤位於胃大彎側，存在No.4sb淋巴結轉移時，考慮行聯合脾切除的全胃切除手術。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預防性脾切除術。

        腹腔鏡手術

        腹腔鏡手術是在腹部的不同部位做數個直徑5～12毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內的攝像頭所拍攝的腹腔內各種髒器的圖像傳輸到電視屏幕上，外科醫生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。

        越來越多的臨床研究證實，腹腔鏡手術與傳統開放手術相比，術後病死率、並發症率更低，恢複更快，住院時間更短，長期生存結果也得到初步證實。

        一項大規模 II 期或 III 期多中心試驗KLASS 02(NCT 01456598)的結果顯示，腹腔鏡遠端胃切除術聯合D2 淋巴結清掃術在局部晚期胃癌患者的無複發生存率方麵與開腹手術相當，腹腔鏡遠端胃切除術聯合D2 淋巴結清掃術可能是局部晚期胃癌的潛在標準治療選擇[5]。

        腹腔鏡手術適用於哪些胃癌患者?

        隨著腹腔鏡手術設備的完善和技術水平的不斷提高，腹腔鏡治療胃癌的適應症越來越廣泛。

        此前，《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》將胃癌腫瘤浸潤深度

        達芬奇機器人手術

        達芬奇機器人手術與傳統開腹手術相比，具有操作更加準確、創傷更小、並發症更少、住院時間更短、術後恢複更快的特點，尤其是新一代達芬奇機器人手術，使用三維圖像可以將視覺放大10-15倍，能夠大大提高手術的準確度，同時，機器人手臂更加靈活，可以多角度、多維度地在靶器官周圍操作。

        2019年日本發表的一項研究指出，通過達芬奇機器人手術治療胃癌，與腹腔鏡手術相比，3年總生存率和5年總生存率無明顯差異，但達芬奇機器人手術後出現Ⅲ級及以上的術後並發症發生率僅為2.45%[6]。

        達芬奇機器人手術適用於哪些胃癌患者?

        1.胃癌腫瘤浸潤深度小於或等於T4a期。

        2.胃癌術前/術中分期Ⅰ，Ⅱ期者。

        3.對於胃癌手術經驗豐富，機器人操作熟練的醫師，可用於分期為Ⅲ期者。

        參考來源：

        [1]胃がん　治療：[國立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ]

        https://ganjoho.jp/public/cancer/stomach/treatment.html

        [2]Lian J，Chen S，Zhang Y，et al. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc，2012，76(4): 763-770.

        [3]Predictors of overall survival after surgery in gastric cancer patients from a Latin-American country

        https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848039/

        [4]胃癌診療規範(2018年版)[J].中華消化病與影像雜誌(電子版),2019,9(03):118-144.

        [5] Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial | Journal of Clinical Oncology

        https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01210?af=R

        [6] Robotic surgery for gastric cancer

        https://misjournal.net/article/view/3044

        [7] 日本順天堂大學附屬順天堂醫院

        [8] 胃癌康複圈