胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是一種惡性程度極高的消化係統腫瘤，胰腺癌是男性和女性癌症死亡的第七大主要原因。其侵襲性很強，癌症早期即可有遠處轉移，發病隱匿，早期診斷困難，手術切除率較低並且對傳統的放化療不敏感，因此預後極差。

        世界衛生組織國際癌症研究機構(IARC)發布的 GLOBOCAN 2018 報告顯示，死亡病例數量(432,000)與新發病例數量(459,000)幾乎相同，平均 5 年生存率僅為 7%左右。中國胰腺癌導致的死亡在癌症相關死亡中占比在過去 10 年中增加了 9%，並且隨著中國居民生活方式和飲食習慣的改變以及人口老齡化的加速，這一比例急劇增長。

        胰腺癌患者常出現以體重減輕為特征的營養不良。超過 80%的胰腺癌患者在診斷時就出現明顯的體重減輕，並且隨著時間的推移會出現嚴重的惡病質。營養不良會延長胰腺癌患者住院時間，增加並發症風險，縮短患者生存時間。

        一、發病風險

        胰腺癌的具體病因和發病機製尚未完全闡明，可能與長期吸煙、飲酒、高脂低膳食纖維飲食、遺傳等因素有關。

        此外，慢性胰腺炎、成人體質量肥胖(BMI>25 kg/m2) 增加胰腺癌的發病風險。糖尿病作為胰腺癌的獨立風險因素之一，其發病持續時間越長，胰腺癌的發病風險越大。

        二、營養問題

        胰腺癌患者早期無特殊臨床症狀，當出現明顯症狀時，多已屬晚期。臨床症狀多樣，如腹痛、體重減輕、黃疸、食欲不振和消化不良等。胰腺同時具有內分泌功能和外分泌功能，通過其產生和分泌酶和激素而密切參與食物和營養素的代謝。

        內分泌功能通過胰島素和胰高血糖素調節代謝，而外分泌功能主要通過產生消化所必需的酶來實現。通常，胰腺癌患者內分泌功能和外分泌功能都會受到影響，營養物質消化、吸收不良造成患者厭食，此外，由於腫瘤患者處於分解代謝狀態，更加重了胰腺癌患者營養不良，甚至發展為惡病質。

        1. 惡病質

        90%的胰腺癌患者有明顯的體重減輕，晚期常呈惡病質狀態。超過三分之一的胰腺癌患者在診斷胰腺癌之前，體重顯著減輕超過初始體重的 10%。消瘦原因包括腫瘤的消耗、食欲不振、焦慮、失眠、糖尿病或消化吸收不良。

        胰腺癌患者早期體重下降主要是由於脂肪減少引起的，而進展期則會出現身體瘦組織減少，通常此類這類患者更容易出現惡病質。惡病質的臨床表現為厭食、惡心、嘔吐、體重下降、骨骼肌與脂肪丟失、貧血、抗腫瘤藥物抵抗等，終末表現包括疼痛、呼吸困難或器官功能衰竭。

        研究發現，新陳代謝的增加和能量攝入的減少是導致胰腺癌患者惡病質的原因。

        2. 厭食

        指進食欲望不足或食欲不振，是導致癌症惡病質減輕體重的重要症狀，與化療副作用無關，是一個獨立且不可逆的過程，即使患者攝入充足食物也很難獲得較好的效果。

        厭食的主要原因是大腦進食調節中樞功能障礙所致，宿主細胞因子和腫瘤衍生因子驅動的全身性炎症是癌症惡病質病理的關鍵基礎機製。此外，胰腺癌的侵襲導致疼痛、惡心和胃腸功能受損，化療、放療或手術治療，味覺、嗅覺異常，心理因素(壓 抑、焦慮)等也會導致患者厭食。

        3. 胰源性糖尿病

        胰腺癌患者或胰腺切除術後可出現胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。可能的原因有：

        胰腺癌破壞胰島細胞並阻塞胰管，引起胰島纖維化，造成胰島素分泌減少;

        胰腺癌分泌腫瘤相關致糖尿病因子，從而引起胰島素抵抗;

        胰腺癌術後胰腺組織切除會引發胰腺內分泌功能不全。

        4. 腹瀉

        主要表現為脂肪瀉。胰腺癌破壞胰腺組織，胰腺所分泌的胰酶量減少，胰腺外分泌功能不全，導致脂肪消化不良，造成大量的脂肪類物質從大便中排出。

        三、營養原則

        胰腺癌患者營養不良甚至惡病質發病率相當高，營養不良是胰腺癌患者術後預後不良以及放化療後副作用增加的主要危險因素。為了預防或減輕惡病質，必須對胰腺癌患者進行營養幹預。專家共識建議營養幹預或營養治療應在患者已存在營養風險， 還沒達到營養不良時盡早開始。胰腺癌患者靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)較普通人高，但是由於患者一般活動水平下降，所以總能量消耗(total energy expenditure，TEE)並沒有明顯增加，建議臥床患者 20~25 kcal/(kg·d)，活動患者 25~30 kcal/(kg·d)作為目標推薦量。

        腫瘤患者對於蛋白質的需要量是增加的，《中國腫瘤營養治療指南》推薦蛋白質供給量最少為 1 g/(kg·d)，輕、中度營養不良腫瘤患者蛋白質應增加至 1.5 g/(kg·d)，重度營養不良、惡病質腫瘤患者短期內應該達到 1.8~2 g/(kg·d)。

        四、營養治療

        胰腺癌患者營養不良甚至惡病質高發，應對其進行規範化營養支持治療。胰腺癌患者應該遵循營養不良的規範治療-五階梯治療原則：首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選擇 ONS、完全腸內營養(TEN)、部分腸外營養(PPN)、全腸外營養(TPN)。

        1. 治療膳食

        對於胰腺癌高風險人群，營養預防措施主要包括：減少高脂、高膽固醇飲食，避免肥胖。有研究表明，高脂飲食與胰腺癌密切相關，大量高脂、高膽固醇飲食導致的過度肥胖可能增加胰腺癌發病的危險。多食用十字花科蔬菜如卷心菜、菜花等與胰腺癌呈負相關。通過攝人富含蔬菜、水果的飲食可預防 33%~50%的胰腺癌病例。避免不良的生活習慣，如吸煙、飲酒等。

        對於手術和放化療的胰腺癌患者，通常由於胰腺外分泌功能不全、厭食症、放化療副反應、飲食誤區等導致進食不足。此時，應通過症狀控製及飲食調理增加食物攝入量，減少體重丟失，進而提高患者生活質量，甚至延長患者生存期。建議選擇清淡、細軟飲食，避免油膩、辛辣等刺激性食物。少食多餐，每天 6-8 餐，定時定量，避免過度飽脹或空腹太久。避免食用產氣、粗糙多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、 牛奶及碳酸飲料等。補充外源性胰酶可以緩解胰腺外分泌功能不全引起的腹瀉和消化不良;

        厭食症的治療包括給予患者孕激素、ω-3 脂肪酸、維生素 B1 等;此外，給予消化酶、促胃腸動力藥、止吐藥等改善消化不良，給予止疼藥緩解疼痛，給予抗焦慮藥 緩解焦慮等。

        2. 腸內營養(enteral nutrition，EN)

        對於經營養教育、飲食調理後依然不能滿足 60%目標能量需求，持續 3~5 天的胰腺癌患者，應考慮腸內營養。腸內營養途徑分為口服營養補充(ONS)和管飼營養支持治療。ONS 是腸內營養的首選，是最安全、符合生理的腸內營養支持方式。如 ONS 補充不能或持續不足，則應考慮進行管飼營養支持。整蛋白型營養製劑適用於多數胰腺癌患者，短肽和氨基酸型製劑雖利於吸收，但是因其滲透壓較高，腹瀉嚴重者應慎用。研究表明，腸內營養可增加患者能量攝入，改善營養狀況，同時還能減少並發症、住院時間和化療副反應。

        3. 腸外營養(parenteral nutrition，PN)

        出現如嚴重惡心、嘔吐、頑固性腹瀉、腸梗阻、消化道活動性大出血等腸內營養禁忌證，胰腺切除術後圍手術期，不能耐受全腸內營養、胃腸功能不全的胰腺癌患者可給予腸外營養。可采用 20~25 kcal/(kg·d)計算腸外營養非蛋白質能量，對於非荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比為 70:30，對於荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比為 (40~60):(60~40)。

        但是，因為腸內營養可以防止腸粘膜萎縮和細菌移位，一般不建議常規使用腸外營養，而應將腸內營養作為胰腺癌患者的一線營養治療方法。胰腺癌患者本身或由於腫瘤引起的機體炎症狀態導致機體代謝改變和免疫力下降，有研究報道，含有多種免疫營養素(ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸、精氨酸、穀氨酰胺、維 生素 C 和 E 等)的營養製劑不僅可以改善腫瘤患者的食欲，增加口服攝入量，還可以減少術後圍手術期並發症，縮短住院時間。

        早期診斷、早期治療是改善胰腺癌患者總體預後的重要途徑。

        一、胰腺癌早期篩查的目標

        推薦意見1：發現Ⅰ期胰腺癌和高級別胰腺上皮內瘤變(PanIN)是胰腺癌早期篩查的目標。(證據質量：A，推薦強度：強)

        二、胰腺癌早期篩查的目標人群

        推薦意見2：不推薦對無症狀非高危人群進行胰腺癌篩查。(證據質量：D，推薦強度：弱)

        推薦意見3：遺傳性胰腺癌高危個體、新發糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤這4類人群為胰腺癌高危人群，推薦進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見4：推薦對具有胰腺癌家族史的個體進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：B， 推薦強度：強)

        推薦意見5：無論患者是否有胰腺癌家族史，推薦對Peutz-Jeghers綜合征的患者[種係絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶11(STK11)基因突變攜帶者]以及種係細胞周期蛋白依賴激酶抑製劑2A(CDKN2A)基因突變攜帶者進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：A，推薦強度：強)

        推薦意見6：BRCA1、BRCA2、BRCA2定位協作基因(PALB2)、共濟失調症突變蛋白(ATM)、mutL同源物1(MLH1)、mutS同源物2(MSH2)、MSH6或腺瘤性結腸息肉病基因(adenomatous polyposis coli, APC)突變攜帶者，且至少有1個受累的一級親屬，推薦對其進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見7：50歲以上且體重指數低和(或)不明原因體重減輕以及短期內血糖波動較大的新發糖尿病患者，推薦進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見8：無論年齡大小，遺傳性胰腺癌高危個體中的新發糖尿病患者應接受胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見9：推薦對慢性胰腺炎患者進行胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見10：陽離子胰蛋白酶原基因 1(PRSS1)突變攜帶的慢性胰腺炎患者的癌變風險較其他慢性胰腺炎患者明顯升高。對病因不明的慢性胰腺炎患者，推薦進行基因突變檢測，尤其是PRSS1突變檢測。(證據質量：C，推薦強度：弱)

        推薦意見11：推薦對較高癌變風險的胰腺囊性腫瘤患者，包括黏液性囊性腫瘤(MCN)、實性假乳頭狀腫瘤(SPN)、囊性神經內分泌腫瘤(cNET)、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤(IPMN)進行胰腺癌早期篩查。建議對MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN(MD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)患者進行多學科討論和擇期外科切除術，將分支胰管型IPMN(BD-IPMN)患者納入篩查程序。(證據質量：B，推薦強度：強)

        三、胰腺癌早期篩查的起始年齡

        推薦意見12：有胰腺癌家族史的個體推薦胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲;Peutz-Jeghers綜合征患者或CDKN2A突變攜帶者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲;BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見13：50歲以上新發糖尿病患者，若出現不明原因的體重減輕和(或)短期內血糖波動範圍較大或新發糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風險的個體，一經診斷，應開始接受胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見14：慢性胰腺炎患者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲。(證據質量：B，推薦強度：弱)

        推薦意見15：BD-IPMN患者診斷明確後，推薦開始接受胰腺癌早期篩查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        四、胰腺癌高危人群的隨訪間隔時間

        推薦意見16：在沒有胰腺異常，或無報警征象的情況下，對滿足篩查條件的遺傳性胰腺癌高危個體、新發糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的監測間隔時間為12個月。若存在實性病變直徑<10 mm或可疑實性病變;主胰管直徑5～9.9 mm;無明顯病變情況下主胰管局限性狹窄或擴張≥6 mm等報警征象，則監測間隔時間為3～6個月。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見17：對於BD-IPMN患者，在沒有報警征象的情況下隨訪間隔取決於腫瘤大小，腫瘤長徑<2 cm者隨訪間隔時間為12個月，直徑2～3 cm者隨訪間隔時間為6個月。若出現新發糖尿病，IPMN所致的複發性胰腺炎，囊性腫瘤≥3 cm，增強的壁結節直徑<5 mm，囊壁增厚強化，主胰管直徑為5～9.9 mm，主胰管直徑改變伴遠端胰腺萎縮，血清糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)升高，囊性腫瘤增長速率>5 mm/2年和淋巴結腫大，則篩查間隔應縮短為3～6個月，同時報警征象為相對手術指征，可以經多學科討論後，結合患者意願，必要時擇期手術切除。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見18：對於手術切除後患者，隨訪策略為：

        (1)如果無殘餘病變，推薦術後每年複查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查;

        (2)對於切緣低級別上皮內瘤變的患者，推薦每年至少進行2次CA19-9檢測及MRI、EUS或CT檢查。(證據質量：B，推薦強度：強)

        五、胰腺癌高危人群篩查項目

        推薦意見19：初次檢測使用空腹血糖和(或)糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin, A1c, HbA1c)+血清CA19-9聯合MRI、EUS或CT檢測。(證據質量：A，推薦強度：強)

        推薦意見20：隨訪中定期檢測空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，並交替使用MRI、EUS或CT檢測。(證據質量：B，推薦強度：強)

        推薦意見21：在隨訪監測中若發現胰腺實性病變或有報警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內鏡超聲引導下細針穿刺抽吸術(EUS-FNA)。(證據質量：B，推薦強度：強)

        六、胰腺癌高危人群的手術指征

        推薦意見22：EUS-FNA病理結果為惡性或可疑惡性，推薦進行多學科討論後擇期手術切除。(證據質量：A，推薦強度：強)

        推薦意見23：當實性病灶>10 mm，MPD狹窄或擴張≥10 mm，但EUS-FNA不能明確病變性質，推薦進行多學科討論及手術探查進一步明確病變性質，必要時對病灶進行切除。(證據質量：A，推薦強度：強)

        推薦意見24：對具有高危征象(出現實性病變、腫瘤相關的黃疸、增強的壁結節≥5 mm、MPD≥10 mm)的BD-IPMN患者推薦進行多學科討論後擇期手術切除。(證據質量：A，推薦強度：強)

        七、針對胰腺癌高危人群的生活習慣建議

        推薦意見25：建議患者戒煙戒酒，均衡健康飲食，並適度進行體育鍛煉，避免肥胖。(證據質量：B，推薦強度：強)

        八、早期胰腺癌的篩查機構

        推薦意見26：滿足篩查條件 4 類高危人群(遺傳性胰腺癌高危個體、新發糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性腫瘤)的胰腺癌監測應在胰腺專科中心進行。(證據質量：B，推薦強度：強推薦)