脾髒保留的重要性

　　脾切除術始於19世紀末期，1887年，斯潘塞（Spencer）首次為遺傳性球形紅細胞增多症患者施行了開腹脾髒切除術，但由於該手術創傷大，並發症多，未能得到廣泛應用。

　　在此後一百多年間，隨著手術技術的進步以及對無菌觀念的重視，脾切除手術又恢複了它在治療血液性相關疾病中的地位。一直以來，脾髒被視為 “非人體生命必需器官”，所以，全脾切除曾是治療各種脾髒相關疾病的標準手術。

　　上世紀70年代，辛格（Singer）等開展的大樣本（2796例脾切除術患者）回顧性研究發現，脾切除術後凶險感染（OPSI）的發生率為4.25%，死亡率為60%。

　　與此同時，美國塔夫茨（Tufts）大學教授納賈爾（Najjara）首次發現了一種僅由脾髒分泌的物質——促吞噬素（Tuftsin）。Tuftsin作為一種參與免疫調節的體液因子，不僅具有抵抗外來病原體的作用，也具有顯著的抗腫瘤作用；還有報道指出，全脾切除的患者罹患動脈粥樣硬化、肺動脈高壓以及血栓性疾病的概率將會增高。

　　因此，隨著脾髒在人體中的重要作用得到越來越多的重視，臨床外科醫生開始探討脾髒部分切除術的可行性。

　　脾髒保留的理論依據

　　臨床實踐證實，80%的患者脾髒血管呈分散型，即脾動脈距脾門2~6 cm處分為終末支（圖1）；約14%的患者脾髒血管為集中性，即脾動脈距脾門0.6~2 cm處分為終末支；而隻有6%的患者脾動脈緊貼脾門分為多個終末支。

　　有報道指出，脾髒內存在數個“無或少血管分布”的裂隙。此外，隻要保留至少約25%的脾髒，即可完成脾髒正常功能的代償；同時，脾髒組織中存在大量的血竇和血管內皮細胞，使其擁有良好的再生能力。

　　這些客觀條件為臨床實施脾髒部分切除術提供了理論基礎。

腹腔鏡脾切除術適應證

　　1991年，首例腹腔鏡脾髒切除術得以成功實施，該手術方法也漸漸成為切脾手術的首選治療方式。然而，由於脾髒血供豐富，組織脆弱，止血困難，腔鏡下進行脾髒部分切除術困難更大，風險更高。因此，極少有關於腹腔鏡下脾髒部分切除手術的報道。

　　近年來，隨著腔鏡下手術設備的進步［例如Ligasure（電腦反饋控製雙極電刀係統）和腔鏡下雙極電凝等］及微創外科醫生手術技術的提高，腹腔鏡下脾髒部分切除也漸漸成為可能。

　　目前，對於該手術的適應證尚無統一標準，埃裏（Hery）認為，血液性疾病導致的脾功能相對亢進及局限性脾髒腫瘤都是腹腔鏡脾髒部分切除的適應證。

　　2008年歐洲內鏡腔鏡手術協會指南，則把非寄生蟲性囊腫、良性脾髒腫瘤、不明原因脾髒腫大、部分血液病及單一脾髒轉移灶，列為腹腔鏡部分脾切除術的適應證。

　　由於脾髒有著良好的再生能力，對於血液性疾病是否應納入腹腔鏡部分脾切除的適應證，有待大樣本前瞻性研究來證實。

　　脾髒局限性占位病例分析

　　病例簡介

　　病例1

　　患者女，18歲。2011年4月體檢時，CT檢查發現脾髒上極可見6 cm大小囊性占位，提示疑似脾囊腫，其餘無特殊。完善相關檢查後，於2011年5月行腹腔鏡下脾髒上極切除術。

　　手術時間110分鍾，術中出血150 ml，未輸血。術後病理檢查為脾表皮樣囊腫，複查殘餘脾髒血供良好，無血栓形成，術後7天痊愈出院。術後1年隨訪發現脾髒再生良好，囊腫無複發（圖2）。

　　病例2

　　患者女，17歲。2012年6月體檢時， B超發現脾髒占位，後行增強CT，提示脾髒中下極占位，直徑約5 cm，疑似血管瘤。完善相關檢查後，行腹腔鏡下脾髒下極切除術。

　　手術時間100分鍾，術中出血180 ml，未輸血。術後病理檢查為脾髒脈管瘤，術後複查彩超示脾髒血供良好，無血栓形成，術後7天痊愈出院。

　　手術過程描述

　　體位 患者全麻後，采取40°右側臥位，頭高30°，以利於大網膜、胃及結腸在重力作用下遠離脾髒，獲取良好手術視野。

　　於臍上緣做10 mm大小切口並建立氣腹，氣腹壓力維持在14 mmHg，置入30°腹腔鏡，探查腹腔。

　　套管位置 於左鎖骨中線，脾下2 cm處，置入12 mm套管，作為主操作孔（供術者使用超聲刀，Ligasure和直線切割閉合器）；於劍突下置入5 mm套管，作為輔操作孔（供術者使用抓鉗）；於左腋前線脾下緣2 cm處，置入5 mm套管，作為輔操作孔（供第一助手使用腔鏡下抓鉗及吸引器）（圖3）。

　　遊離脾髒 切除脾下極時，需要遊離脾結腸韌帶和部分脾胃韌帶及脾腎韌帶；切除上級時，需要遊離脾膈韌帶和相應的脾胃韌帶（較粗的胃短血管可用Ligasure凝斷）及脾腎韌帶。

　　處理脾門分支血管 沿需要切除脾髒一極，向脾門處遊離脾髒分支動靜脈，細小血管可用Ligasure直接凝斷（＜5 mm），粗大血管可用合成夾夾閉後離斷。在遊離同時，觀察脾髒缺血區，如果未達到切除範圍，可繼續向脾門處遊離（此時注意勿損傷脾動靜脈），直到缺血範圍達到擬切除範圍為止。

　　部分切除脾髒 沿缺血區內側1 cm處切斷脾髒（超聲刀，Ligasure聯合使用），用雙極電凝對創麵止血，創麵覆蓋止血紗。最後，標本裝袋後剪碎取出，於脾窩處安放引流管，結束手術（圖4）。

　　總結

　　根據這兩例腹腔鏡脾髒部分切除術的經驗，筆者認為，該手術對於有經驗的微創外科醫生來說，是安全可行的。同時，腹腔鏡脾髒部分切除術具有以下優點：術中失血少，手術時間短；術後恢複快，並發症少；保留了脾髒在免疫、抗腫瘤方麵的重要作用；美容效果好，患者容易接受。鑒於此，腹腔鏡脾髒部分切除術或將部分替代全脾切除術，成為微創外科治療脾髒疾病的新方法。