圖小腸氣鋇雙重造影：
闌尾粗大，回盲瓣開放，遠端與結腸肝曲粘連固定 

圖手術切除標本：
可見粗大的闌尾，部分結腸黏膜出血，組織壞死。 

　　Step 1 主訴

　　患者女性，24歲，主訴“腹痛伴發熱、消瘦1年”。

　　患者為青年女性，腹痛已有1年，符合慢性腹痛的定義。慢性腹痛是臨床常見問題，門診患者尤為常見，鑒別診斷範圍極為廣闊。準確判斷並處理慢性腹痛，是對消化科醫師臨床技能的全麵考驗。

　　麵對這類患者，首先要區分器質性腹痛和功能性腹痛。一般而言，功能性腹痛患者一般情況較好，腹痛性質模糊，部位相對彌散。反之，有以下“報警”症狀[發熱、貧血、消化道出血、體重下降和夜間腹痛（尤其是從睡眠中痛醒）等]及有腫瘤家族史者，應首先考慮器質性腹痛。

　　本例患者有發熱和體重下降，應首先懷疑器質性疾病，尤其是炎症和腫瘤性疾病。

　　Step 2 病史回顧

　　1年前，患者無明顯誘因出現中上腹部疼痛，為陣發性隱痛，有上腹飽脹感，疼痛無放射。腹痛約半天後，患者開始發熱，體溫最高38.5℃，無畏寒、寒戰，無燒心、反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便及黏液膿血便。

　　我國內科學泰鬥張孝騫教授曾經說過：“對於慢性疾病，應充分重視起病時的病情，因其往往提示病變的原發部位。”

　　本例患者來我院就診之前病程已有1年，其間曾輾轉就診於多處，病程已不可避免地受到各種醫療因素的影響。因此，充分掌握其起病時的信息尤為重要。

　　患者以中上腹痛起病，又伴有發熱和消瘦，應首先考慮器質性腹痛。在初步判斷為器質性腹痛後，尚應鑒別腹痛病因係腹腔病變還是腹腔外病變。

　　對於上腹痛，常見的腹腔髒器病變包括消化性潰瘍、膽石症、胰腺炎及肝膿腫等，其中以消化性潰瘍最為常見，但其本身不會引起發熱（除非造成穿孔），本例殊難考慮。其他疾病有待於進一步完善病史資料。

　　可造成腹痛的腹腔外病變有心肺疾病、酮症酸中毒、重金屬中毒和過敏性紫癜等多種疾病，也須通過進一步病史采集予以鑒別。

　　Step 3 外院診治經過

　　患者在當地醫院接受抗生素治療（具體不詳）後，體溫於次日恢複正常，上腹痛減輕。此後仍有間斷臍周隱痛，程度較輕，一直未予特殊處理。

　　半年前起，患者腹痛加劇，位於臍周，多於餐後2 ~ 3小時發生，性質為絞痛，每次持續約數分鍾，程度較劇烈，有夜間疼痛，影響睡眠。疼痛嚴重時伴有低熱，最高38℃，無畏寒和寒顫。伴惡心，嘔吐胃內容物，嘔吐後腹痛稍感緩解。有排氣及排便。於當地醫院行胃鏡和結腸鏡檢查均未見異常。

　　患者在北方農村生活，發病以來僅能進流食，體重下降15 kg。

　　本例患者起病時先有腹痛，後有發熱，抗生素治療後體溫很快恢複正常，疼痛減輕，提示感染性病變可能性大。後期腹痛轉變為慢性，且部位發生改變，與進食關係較為密切，說明病情有所變化。

　　慢性餐後腹痛常見於潰瘍病、膽石症、胰腺炎、腸梗阻和缺血性腸病等。

　　本例患者已行胃鏡檢查，可除外潰瘍病。膽石症多見於中老年人群，青年女性罕見，且該病若引起發熱，則已有膽係感染，疼痛應位於右上腹而非臍周，本例患者可能性較小。患者亦缺乏胰腺炎危險因素，疼痛部位和性質也不似胰腺炎。

　　由於患者疼痛由上腹部轉至臍周，為陣發性絞痛，且伴有惡心、嘔吐，吐後疼痛緩解，提示空腔髒器病變可能性大，檢查的重點應放在腸道。

　　Step 4 體格檢查

　　2009年7月，患者就診於北京協和醫院消化科。

　　體格檢查：體溫 36.2℃，心率 77次/分，呼吸 16次/分，血壓90/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神誌清楚，體型瘦弱，營養較差，體質指數（BMI ）為 17.2；皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及幹濕音，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，可見腸型，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，右下腹腸鳴音活躍，雙腎區無叩痛，雙下肢不腫。

　　將患者收入消化科病房。

　　患者腹部查體可見腸型，腸鳴音活躍，但其尚能進流食，無排氣排便停止，提示為不全腸梗阻。該病最常見於術後腸粘連，應補充詢問病史，了解既往有無腹部手術史。

　　患者來自農村，反複腹痛，體重下降，營養狀況差，尚須考慮感染性疾病，包括寄生蟲和結核感染，應積極尋找有無腸外結核表現。克羅恩病亦可表現為發熱、腹痛、體重下降，對於本例患者，也須考慮。

　　青年女性為自身免疫疾病好發人群，尚須警惕結締組織病（如係統性紅斑狼瘡）累及消化道。

　　腸道的惡性腫瘤可大致分為實體癌（例如結腸癌）和血液係統腫瘤（例如淋巴瘤）兩類，由於患者病程已有1年，前者可能性相對較小，但後者尚不能除外。

　　Step 5 輔助檢查

　　患者否認腹部手術史。

　　血白細胞6.31×109/L，中性粒細胞0.64，紅細胞4.24×1012/L，血紅蛋白119 g/L，血小板216×109/L，肝腎功能均正常。尿常規（-）。多次查便常規、潛血均（-），未見寄生蟲卵。血沉（ESR）13 mm/h，C反應蛋白（CRP）7.1 mg/L，純化蛋白衍生物（PPD）皮試（+），血清蛋白電泳正常。

　　抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACL）、抗釀酒酵母細胞抗體（ASCA）及補體均陰性。

　　腹部超聲未見異常，胸腹部增強CT未見明顯異常。

　　患者多次查便潛血陰性，炎症指標（ESR、CRP）正常，ASCA陰性，無腸外表現，克羅恩病目前尚缺乏證據支持，須進一步評價小腸影像改變。

　　本例患者無係統性結締組織病典型表現，亦無多器官受累，自身抗體均陰性，因此自身免疫病的可能性不大。

　　CT和超聲基本除外了腹腔實質性髒器病變，但對空腔髒器病變敏感性相對較低，而本例患者腸梗阻高度可疑，理論上應行小腸造影。然而，在不全腸梗阻的情況下，如果鋇劑用量過大，可能存留在腸內，加重梗阻。為減少鋇劑用量，同時更清楚地顯示腸道病變，首選小腸氣鋇雙重造影。

　　Step 6 小腸氣鋇雙重造影

　　結果顯示，小腸粘連，遠端回腸腸管明顯擴張，右側腸腔內可見大量的液體滯留，回盲瓣開放，闌尾顯影，長約8 cm，最寬處1.5 cm，遠端與結腸肝曲粘連固定（上圖）。

　　追問病史，患者病初腹痛位於中上腹，約1天後轉移至右下腹，抗生素治療後腹痛緩解。

　　患者小腸氣鋇造影結果顯示末段小腸腸腔擴張，提示為機械性腸梗阻，與患者臨床表現吻合，下一步須考慮腸梗阻病因。

　　機械性腸梗阻最常見於腹部手術後腸粘連，而本例患者並無手術史。造影顯示闌尾明顯粗大，與結腸粘連，結合患者病初確有轉移性右下腹痛，應懷疑闌尾炎。

　　然而，本例患者更突出的表現卻是腸梗阻，腸梗阻和闌尾炎之間有何關聯呢？

　　在臨床上，闌尾炎並發麻痹性腸梗阻較為常見，在教科書上亦多有論及，而其引起機械性腸梗阻則相對罕見。

　　哈裏斯（Harris）研究了1114例急性闌尾炎患者，其中10例發生機械性腸梗阻，發生率不足1%。相關論文發表於《外科學年鑒》[Ann Surg 1966，164（1）：157]雜誌。

　　闌尾炎引起機械性腸梗阻的原因包括：① 闌尾周圍炎症滲出引起腸粘連；② 腫大的闌尾直接壓迫末端回腸；③ 闌尾炎症波及腸係膜上動脈，導致腸缺血；④ 在大網膜移行包裹闌尾的過程中引起腸扭轉等。

　　闌尾炎並發機械性腸梗阻的患者往往臨床表現不典型，闌尾穿孔發生早，易誤診漏診，造成嚴重後果。

　　本例患者病初表現符合急性闌尾炎，推測可能由於抗生素治療不夠充分，闌尾炎症未能完全消退，隨著病程的遷延，後期引起周圍腸粘連，進而造成腸梗阻。

　　本例患者目前有機械性腸梗阻的證據，保守治療效果欠佳，有進行剖腹探查的指征。但因患者嚴重消瘦，營養狀況差，可加強支持治療，擇期進行手術。

　　囑患者進清流食，並予胃腸外營養。

　　Step 7 手術治療

　　患者不遵醫囑，進食糯米及油膩食物後出現持續性下腹痛，進行性加重，伴發熱，體溫 39.5℃，有畏寒。

　　查體示，右側麥氏點明顯壓痛，伴有肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱。

　　急診剖腹探查，術中見回腸末端嚴重粘連固定，闌尾腫大，周圍炎症及滲出明顯，部分升結腸壞死（見右圖）。

　　對患者進行粘連鬆解及右半結腸切除術。手術順利，術後恢複良好，腹痛症狀完全緩解，逐漸恢複正常飲食。

　　病理回報：部分結腸及小腸黏膜出血，壞死，伴潰瘍形成；黏膜下層及漿膜層血管擴張，有充血及出血，部分漿膜層見壞死；淋巴結反應性增生；急慢性闌尾炎症。

　　本例患者最終確診為“慢性闌尾炎急性發作，機械性腸梗阻，局限性腹膜炎”。

　　於患者出院半年後電話隨訪，患者未訴不適，體重增加約5 kg，已恢複正常生活。

　　■小結

　　急性闌尾炎是成人最常見的急腹症，人群終生患病率約7%，其診斷主要基於症狀和體格檢查，典型病例表現為轉移性右下腹痛和麥氏點壓痛，但該病臨床表現多樣，誤診漏診並不鮮見，相關論文參見《美國醫學會雜誌》[JAMA 2001，286（14）：1748]。國外分析表明，闌尾炎的實際誤診率達15.5%，相關論文發表於《美國家庭醫師》[Am Fam Physician 2008，77（7）：971]雜誌。

　　本例的診治經過也是一波三折，闌尾炎被漏診長達1年之久。究其原因，患者病初確有右下腹痛，但抗生素治療後腹痛迅速緩解，致使“轉移性右下腹痛”這一闌尾炎典型症狀未能得到充分表現，加之體檢可能也未充分重視右下腹體征，從而造成闌尾炎沒有得到徹底治療，局部滲出增加，繼發腸管粘連固定，引起機械性腸梗阻。

　　就診我院時，患者闌尾炎的症狀和體征已很不明顯，突出的臨床表現為腸梗阻，診斷難度較大。若非小腸造影發現病變，一時也很難想到闌尾炎。對於小腸粘連，腹部CT的靈敏度及特異度欠佳，應重視小腸氣鋇雙重造影等傳統檢查手段。該方法不僅可動態觀察小腸蠕動情況，對於確定腸梗阻的性質和部位也有較大價值。但應掌握適應證和鋇劑用量，防止因檢查而導致梗阻加重。

　　■點評 北京協和醫院 朱峰

　　從本例的診治可以看出，麵對疑難病例，鑒別診斷仍應優先考慮常見病，要以詳細的病史和體格檢查為基礎。

　　闌尾炎是常見病，但臨床表現變化多樣，醫生應熟悉該病的不典型表現，耐心細致地采集病史，並重視腹部體征，才能及時正確地診治該病。同時，對於慢性疾病，應當以動態的眼光來看待病情發展，尤其應當充分重視起病時的表現，分析判斷主導病情變化的主要線索，對整個疾病做出合理解釋，從而進行正確診斷。