病例一

　　患者女性，67歲，因Roux-en-y膽管空腸吻合術後反複發生原因不明的消化道出血就診。

　　患者7年前無明顯誘因出現便血，當時血紅蛋白最低為40 g/L，腸鏡檢查未見異常。患者此後多次因便血在外院住院治療。胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，膠囊內鏡檢查示“小腸血管畸形”，發射型計算機斷層掃描（ECT）檢查示“膽腸吻合口處異常放射性濃聚”。

　　患者便血間隔數天至數月不等。20天前再次發生便血，嘔暗紅色胃內容物約1000 ml。為進一步診治入院。

　　患者8年前患“慢性胰腺炎”，保守治療效果差，因發生梗阻性黃疸而接受膽管空腸吻合術。

　　入院後，對患者行胃鏡檢查，可見輕度食管胃底靜脈曲張。腹部CT檢查示胰頭部病變，懷疑慢性胰腺炎，門靜脈主幹遠端近彙合處重度局限性狹窄。

　　經多科會診，考慮膽腸吻合口出血可能性大。對患者行經口雙氣囊小腸鏡檢查，在膽腸吻合口附近見增粗的多發曲張血管（圖1），進一步進鏡至膽管係統，亦見迂曲血管（圖2）。

　　患者在慢性胰腺炎基礎上發生門靜脈高壓及廣泛側枝循環建立，膽腸吻合口多發曲張血管也是這一現象的體現，增粗血管的破裂可能是患者反複發生消化道出血的原因。

　　對患者行介入治療，於門靜脈狹窄處置入支架（圖3）。術後隨訪至今，無消化道出血表現。

　　病例二

　　患者男性，72歲，因胰十二指腸切除術（Whipple術）後膽管多發結石入院。

　　2年前，患者因壺腹周圍癌接受Whipple術。1年前因反複發作上腹痛伴發熱和黃疸就診於外院，腹部CT及磁共振胰膽管造影顯示膽總管多發結石，腹腔內癌腫廣泛轉移，故來我院診治。

　　Whipple術後，內鏡檢查無法到達吻合口部位。我們先采用雙氣囊小腸鏡插鏡至膽腸吻合口，固定外套管，退出小腸鏡，換用細徑結腸鏡經外套管達膽腸吻合口，完成膽管的插管、造影、吻合口小切開及取石術（圖4～6）。

　　■ 總結

　　術後消化道解剖結構的改變給內鏡醫師的診治（特別對胰膽疾病的診治）帶來困難，常見的有BillrothⅡ式胃大部切除術後、Roux-en-y膽管空腸吻合術後及Whipple術後等。病例1接受雙氣囊小腸鏡實施膽管探查，出血部位及原因的明確對治療策略的選擇至關重要。在有效解決門脈狹窄後，患者未再發生消化道出血。關於各種膽管空腸吻合術後的內鏡逆行膽管造影（ERC）及治療性操作，國外有少量病例報告及總結，國內未見報告。我們在病例2中采用特殊方法，完成了ERC及隨後的取石操作，療效滿意。