病例1

　　患者女性，44歲，因“間斷雙下肢水腫4年，加重4個月”入院。

　　患者4年前無明顯誘因出現雙下肢可凹性水腫，範圍最高至小腿，未予特殊處理，半個月後自行消退。2年前，患者無明顯誘因再次出現雙下肢小腿以下水腫，逐漸加重，嚴重時至腰部、外陰水腫，並伴眼瞼水腫，體重增加約10 kg，伴乏力、尿少。就診於當地醫院，查肝功能示血清白蛋白（ALB）23.9 g/L，餘正常；尿蛋白（-）；在接受補充白蛋白及利尿等治療後，患者水腫症狀明顯好轉，但複查血ALB無好轉。此後反複因雙下肢水腫就診於外院，查ALB最低10 g/L，間斷補充蛋白及利尿治療，為進一步診治入我院。

　　發病以來，患者精神可，食欲好，進食不少，無明顯血尿及泡沫尿；大便1次/日，糞便中無黏液、膿血或油滴。

　　既往史：4年前發現乙肝表麵抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）及核心抗體（HBcAb）均（+），肝功能正常。

　　入院查體：叩診肩胛下角線雙肺下界位於第9肋間，腸鳴音活躍，8次/分。雙下肢輕度可凹性水腫。

　　入院診斷：低蛋白血症 原因待查。

病例2

　　患者女性，69歲，因“雙下肢水腫伴間斷稀便37年，加重半年”入院。

　　患者自37年前無明顯誘因出現雙內踝部可凹性水腫，無明顯血尿、泡沫尿；間斷出現稀便，為黃褐色，無明顯黑便、膿血便。患者症狀持續存在，雙下肢水腫範圍略擴大，間斷有腹瀉。曾查血發現“蛋白低”，具體不詳。為進一步診治入我院。

　　發病以來，患者食欲可，主食為麥類與大米，食肉類較少，精神、睡眠可。

　　既往史：12年前發現血糖高，未規律診治。

　　家族史：母曾有雙下肢及麵部水腫，死於肺炎。

　　入院查體：雙下肺呼吸音稍低，雙下肢可凹性水腫明顯，至小腿，以右側為著。

　　入院診斷：低蛋白血症 原因待查。

　　Step 1 低蛋白血症可能的原因?

　　低蛋白血症在臨床上很常見，原因有多種，蛋白質攝入不足、消化吸收不良、肝髒合成功能下降、蛋白丟失過多及蛋白消耗過多等均可導致低蛋白血症。

　　病例1一般情況好，進食情況好，無腹瀉和脂肪瀉，無明確攝入不足、吸收不良或消耗過多的因素。應著重從肝髒合成功能下降和蛋白丟失過多方麵進行分析。

　　病例2有多年稀便史，應考慮有無消化吸收不良可能，同時也應考慮有無蛋白丟失過多可能。

　　造成長期大量蛋白丟失的原因包括：① 腎髒丟失蛋白，患腎病綜合征、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病等腎髒病變者可有大量蛋白尿，引起低蛋白血症；② 漿膜腔丟失蛋白，反複胸腹腔積液及終末期腎病患者行腹膜透析治療時可經漿膜腔丟失蛋白；③ 蛋白丟失性胃腸病，在除外上述情況後，須重點考慮經胃腸道丟失蛋白，即蛋白丟失性胃腸病，其病因較多，包括胃腸道黏膜屏障被破壞、胃腸道血管通透性增加及淋巴管係統壓力增高等，均可引起血清蛋白自胃腸道滲漏，從而引發低蛋白血症和水腫等一係列症狀。

　　Step 2 完善輔助檢查

　　Step 3 病情分析

　　病例1 如何評價肝髒情況？有蛋白丟失的征象及證據嗎？

　　雖然患者存在明確乙型肝炎病毒（HBV）感染，但無乏力、納差等肝功能減退表現；血清膽紅素、前白蛋白及凝血酶原時間正常，Lp-a顯著升高，提示肝髒合成蛋白功能及膽紅素代謝功能代償良好；肝髒形態大致正常，無脾大、門脈增寬等門脈高壓征象，因此，無肝炎後肝硬化證據，難以用HBV感染解釋低蛋白血症。

　　患者D-木糖實驗正常，提示小腸吸收功能正常；便蘇丹Ⅲ染色陽性提示可能存在消化不良，補充胰酶後雖蘇丹Ⅲ染色轉陰，但血清ALB水平仍然逐漸下降。因此，要重點明確有無蛋白丟失因素。

　　患者低蛋白血症的特點是血清ALB和TP均降低，ALB/球蛋白比例下降不明顯，血清蛋白分析結果提示患者血清蛋白普遍減少，而半衰期短者（前白蛋白、凝血因子）正常，符合蛋白丟失所致低蛋白血症特點。

　　患者多次查尿蛋白正常，24小時尿蛋白定量正常，可除外經腎髒丟失蛋白；患者亦無漿膜腔丟失蛋白證據，因此，應考慮蛋白丟失性胃腸病可能。此外，雖銅藍蛋白、α1-抗胰蛋白酶等濃度下降，但肝髒及其他方麵表現不支持威爾森病或α1-抗胰蛋白酶缺乏症。這些蛋白降低更可能的原因是丟失過多。

　　病例2 低蛋白血症的原因是什麼？有蛋白丟失的征象及證據嗎？

　　患者腹瀉水腫數十年，病情反複，可自行消退，主食麥類與大米，其母亦有腳腫及臉腫情況，應首先考慮有無吸收不良。如麥膠性腸病，屬原發性腸源性吸收不良，因食物中麥膠蛋白致病，主要累及小腸黏膜層，黏膜次全或完全萎縮，吸收麵積減少。臨床表現為脂肪瀉、消瘦及繼發性維生素和礦物質缺乏。診斷主要依靠病理，可行胃鏡檢查，取小腸黏膜組織，並囑患者進食無麥膠飲食，觀察大便及ALB情況。本患者便蘇丹Ⅲ染色及抗麥膠抗體陰性，不支持該診斷。

　　患者血清ALB及免疫球蛋白同步下降，同樣符合蛋白丟失所致的低蛋白血症的特點；24小時尿蛋白定量正常，除外經腎髒丟失蛋白，亦無漿膜腔丟失蛋白證據。因此，應考慮有無蛋白丟失性胃腸病可能。

　　患者外周血及各亞群淋巴細胞計數明顯減少，高度提示應考慮有無小腸淋巴管擴張症可能。該病是小腸黏膜淋巴管結構缺陷或淋巴回流受阻，導致淋巴管擴張，不能正常接受乳糜微粒和淋巴（包括淋巴細胞）回流。此類患者多有腹瀉，約半數糞便有乳糜液；外周血淋巴細胞計數顯著下降。診斷依賴於病理檢查，同樣須胃鏡取病理活檢證實。

　　Step 4 進一步完善檢查

　　病例1

　　腹部增強CT示胃體部胃壁呈腦回樣改變（圖1、2）；全消化道造影示胃黏膜增寬，未見破壞；超聲內鏡（EUS）檢查示胃體黏膜彌漫性充血水腫，腫脹明顯，黏膜皺襞增厚，胃底、胃體黏膜層顯著增厚，約0.6~0.8 cm，呈中等回聲，內部可見不規則低回聲，胃竇黏膜層輕度增厚（圖3、4），黏膜下層以下結構大致正常；胃鏡下於胃體中部粗大皺襞處行黏膜活檢，病理結果示：（胃體）黏膜上皮增生，胃黏膜呈急性及慢性炎，不除外巨大肥厚性胃炎（圖5）。

　　病理科會診：胃竇及移行部黏膜輕度淺表性胃炎，伴腺頸部上皮炎症性或反應性增生，符合肥厚性胃炎表現。

　　胃黏膜銀染：幽門螺杆菌（Hp）陰性。

　　病例2

　　口服小腸造影未見明顯異常；腹盆CT示雙腎多發盂旁囊腫，右腎下極多發囊腫，盆腔未見明顯異常； 胃鏡達十二指腸下角接近水平部，見球後及降部黏膜輕度充血腫脹，表麵有散在白色斑點（圖 6），診斷為十二指腸白色斑點性質待定（小腸黏膜淋巴管擴張？），病理診斷：（十二指腸降部）小腸黏膜呈慢性炎，固有層可見多個淋巴管明顯擴張（圖7）。

　　Step 5 最終診斷

　　病例1 什麼是巨大肥厚性胃炎？如何診斷？

　　巨大肥厚性胃炎又稱胃黏膜巨大肥厚症或梅內特裏埃（Ménétrier）病，是一種因胃黏膜過度增生引起的胃黏膜皺襞肥厚巨大的良性增生性胃病。臨床表現多樣，約80%患者有繼發於胃腸蛋白丟失的低蛋白血症，常以低蛋白血症表現為首發症狀，如雙下肢水腫和腹腔、胸腔積液等。影像學表現具特異性，胃腸道鋇餐檢查可見增大、卷曲的胃壁輪廓；CT表現為巨大黏膜皺襞向胃腔內隆起，胃腔變小，外壁（漿膜層）光整，周圍脂肪層清晰。診斷主要依靠內鏡及組織病理學檢查：① 內鏡下可見不規則巨大肥厚胃黏膜，呈腦回樣、結節狀或融合成息肉狀；② 超聲內鏡下胃壁全層結構完整，僅有黏膜層增厚和回聲增強，黏膜下和肌層正常；③ 組織學特征為胃壁黏膜層表麵和腺體大量黏液上皮細胞增生、胃小凹高度增生、胃腺體萎縮。

　　本患者首發及突出表現為雙下肢水腫和低蛋白血症，符合巨大肥厚性胃炎主要表現；消化道鋇餐檢查、CT結果符合典型影像學表現；內鏡下及組織病理學結果亦與之相符，考慮診斷為巨大肥厚性胃炎。

　　病例2 什麼是小腸淋巴管擴張症？如何診斷？

　　小腸淋巴管擴張症是由各種原因導致小腸淋巴管引流受阻，管內壓力增高，淋巴管擴張、破裂，淋巴液漏出，多種蛋白及淋巴細胞經腸道丟失。常見繼發因素包括腸係膜結核、外傷、腹膜後淋巴瘤及腹膜後纖維化等，主要是因病變壓迫、浸潤使淋巴回流係統受阻。右心衰、縮窄性心包炎也能導致繼發性小腸淋巴管擴張，是因中心靜脈壓升高使淋巴回流受阻。在除外繼發因素後，考慮原發性小腸淋巴管擴張症，即因小腸黏膜淋巴管結構缺陷而致淋巴管擴張，可於成年起病。

　　該病主要臨床表現包括腹瀉、外周水腫、低蛋白血症及外周血淋巴細胞減少等；小腸黏膜（包括十二指腸黏膜）有典型的淋巴管擴張表現,即彌漫性白色點狀結節、絨毛狀隆起及乳糜樣物覆蓋於小腸黏膜；確診主要依靠病理，內鏡下活檢可見小腸黏膜或黏膜下層淋巴管擴張。

　　本患者多年慢性腹瀉、外周浮腫、血蛋白和外周血淋巴細胞計數減少，內鏡和病理活檢有典型表現，確診為小腸淋巴管擴張症，因未發現可能的繼發因素，考慮為原發性小腸淋巴管擴張症。

　　Step 6 治療

　　病例1

　　考慮巨大肥厚性胃炎與Hp感染可能相關，雖然患者胃黏膜Hp銀染陰性，仍不除外假陰性可能，予三聯抗Hp診斷性治療。患者血清白蛋白（ALB）仍進行性下降，提示抗Hp治療效果不佳。予潑尼鬆40 mg/d口服，並加用拉米夫定進行保護性抗病毒治療。

　　治療1個月後，患者血清ALB漸增至35 g/L，水腫消退。潑尼鬆漸減至10 mg/d，複查血清ALB為 37.5 g/L，胃鏡及EUS提示胃體黏膜粗大增厚略減輕。隨診1年（停用潑尼鬆半年），血清ALB維持正常。

　　在巨大肥厚性胃炎的治療中，曾經應用過包括抑酸劑、抗膽堿能藥物、糖皮質激素、H2-受體拮抗劑、質子泵抑製劑及前列腺素等多種藥物，但無一種藥物可完全緩解患者的病情。多宗文獻報道成人巨大肥厚性胃炎與Hp感染有一定關係，在根除Hp後，可使部分患者胃黏膜恢複正常，相關臨床症狀如低ALB血症等獲得緩解。對本患者行診斷性抗Hp治療無效，提示其發病與Hp感染無關。

　　應用奧曲肽治療巨大肥厚性胃炎可緩解胃腸道蛋白丟失，可能與其阻斷表皮生長因子（EGF）的促細胞增殖作用相關。另有少量個案報道，在應用糖皮質激素治療巨大肥厚性胃炎後，血清ALB恢複正常。本患者免疫相關指標陰性，無自身免疫性疾病臨床表現，用糖皮質激素後血清ALB增長明顯，低蛋白血症症狀明顯改善，胃體黏膜略有恢複，提示治療有效。

　　對於存在頑固性疼痛、嚴重水腫及低蛋白血症、消化道出血、幽門梗阻、不能排除惡性變的患者，提倡手術治療。

　　病例2

　　在患者診斷明確後，予中鏈甘油三酯（MCT）飲食，並予補充白蛋白及利尿治療。治療後，患者血清ALB相對穩定，雙下肢水腫明顯緩解。

　　對於原發性小腸淋巴管擴張症，尚無特效治療方法，采用低脂、高蛋白並補充MCT的飲食調節法是目前最主要也是最基礎的治療方法，其作用機製為，MCT不需要在腸道脂化，可繞過腸道淋巴係統，直接被門靜脈係統吸收，從而降低小腸淋巴管內壓力，避免了長鏈脂肪酸吸收後淋巴管內壓力升高致淋巴管破裂，減少了蛋白和淋巴細胞漏出。同時，利尿和白蛋白輸注等可作為輔助治療，以緩解低蛋白血症，減輕水腫症狀。

　　此外，奧曲肽能減少腸道血流及淋巴液流量，從而減少蛋白漏出，對疾病緩解有一定幫助。

　　對於病變局限且部位明確的患者，可通過切除病變部位緩解病情。[6111001]

　　■ 點評

　　對於低蛋白血症，要考慮到蛋白丟失性腸病這個少見但重要的原因。胃腸道丟失蛋白一經確診，須依靠病史、影像學、內鏡檢查及病理診斷明確病因，進行針對性的治療。（朱峰）