病曆摘要

　　病史

　　患者女性，48歲，農民。間斷右上腹脹痛、腹脹、納差、乏力4個月。

　　患者4個月前無明顯誘因出現右上腹脹痛，伴腹脹、乏力、納差、尿少，無明顯厭油、惡心、發熱及尿黃。

　　在當地醫院接受腹部超聲檢查的結果提示腹水，婦科超聲提示盆腔積液。

　　生化檢查顯示，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為43 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為44 U/L，總蛋白（TP）為64.0 g/L，白蛋白（ALB）為33.9 g/L，堿性磷酸酶（ALP）為85 U/L，γ-穀氨酰轉肽酶（γ-GT）為36 U/L，總膽紅素（TBil）為16.2 μmol/L，直接膽紅素（DBil）為5.9 μmol/L，尿素氮（BUN）為5.72 mmol/L，肌酐（Cr）為52.6 μmol/L，血糖（GLU）為3.87 mmol/L。

　　血常規檢查顯示，白細胞（WBC）為6.6×109/L、血紅蛋白（Hb）為84 g/L，血小板（PLT）為244×109/L；

　　抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）及抗平滑肌抗體（SMA）均陰性。

　　腹水檢查結果顯示，腹水為漏出液。

　　腹部CT檢查示肝硬化、腹水，盆腔磁共振成像（MRI）檢查為盆腹腔積液，擬診“肝硬化，腹水，貧血”。

　　在當地接受輸液保肝、利尿、升血治療半個月後，患者腹水減少，症狀減輕。

　　1周前，患者自覺腹脹加重、尿少，每日尿量約700 ml。為進一步診治被收入我科。

　　患者自發病以來有輕度口幹、眼幹、關節痛，無心悸、暈厥，無嘔血、黑便。精神欠佳，睡眠可，食欲差，尿色呈茶色，大便正常。體重較前稍有下降（具體不詳）。

　　既往史

　　患者無慢性肝炎病史，無慢性心髒、腎髒病史。無血製品輸注史及手術史，無血吸蟲病疫水接觸史，無飲酒及吸煙史，無長期藥物應用史。無家族性遺傳病、傳染病史。

　　患者6年前曾在化工廠工作半年，期間有密切接觸二氧化硫史。

　　入院查體

　　患者體溫為36.4℃，脈搏為72次/分，呼吸頻率為18次/分，血壓為100/70 mmHg。神誌清楚，精神欠佳，計算力、定時、定向能力可，撲翼樣震顫陰性。營養較差，貧血貌。全身皮膚、黏膜無明顯黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。結膜蒼白，鞏膜無明顯黃染。口唇略蒼白。頸靜脈無怒張。

　　雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性羅音。心界不大，心率為72次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周圍血管征陰性。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，莫非征陰性。肝肋下2 cm，劍突下4 cm，觸痛陽性，脾肋下未觸及，肝上界位於右鎖骨中線第Ⅴ肋間叩濁，移動性濁音陽性。無杵狀指（趾），雙下肢無明顯凹陷性水腫。無關節紅腫畸形。

　　入院分析

　　患者間斷右上腹脹痛、腹脹、納差、乏力4個月。貧血貌，移動性濁音陽性，肝大。超聲、CT及MRI檢查證實有腹水、盆腔積液，Hb水平降低。故腹水、貧血診斷成立。考慮以下診斷。

　　腹水原因待查

　　1. 肝硬化

　　肝硬化是腹水的常見病因。該患者的外院CT檢查結果曾提示肝硬化診斷，白蛋白輕度降低，轉氨酶輕度升高及輕度黃疸。應首先考慮肝硬化失代償期、門脈高壓、低蛋白血症所致腹水的可能。但該患者無明確慢性肝病史，無脾大、脾功能亢進，白蛋白僅輕度下降，腹水較多，不似一般肝硬化表現，須入院後進一步尋找肝硬化證據，必要時行肝穿進一步明確。

　　2. 惡性腫瘤

　　患者為中年，近期出現腹水，同時伴體重下降，故不除外惡性腫瘤可能。但外院腹部CT、盆腔MRI、腹部超聲均未發現腹部及盆腔腫瘤，不支持該診斷。入院後行腹水穿刺及腹部增強CT等檢查進一步明確。

　　3. 巴德-基亞裏綜合征

　　巴德-基亞裏綜合征（ Budd-Chiari 綜合征）是指在肝靜脈和（或）肝段下腔靜脈範圍內任何性質的阻塞，均可導致出現門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓的臨床綜合征。臨床表現為迅速出現的肝大、腹水、下肢浮腫等。這與該患者的表現相似，應予以鑒別，入院後行腹部增強CT或血管造影進一步明確。

　　4. 心腎功能衰竭

　　心腎功能衰竭常表現為尿少或無尿、多漿膜腔積液，應予以鑒別。該患者既往無慢性心髒、腎髒病史，無腎功能指標異常，外院腹部超聲及CT未提示慢性腎萎縮，故可基本除外。

　　貧血原因待查

　　患者為中年女性，Hb低於正常，貧血貌，故貧血診斷成立，考慮缺鐵性貧血可能較大。入院後進行血清鐵、鐵蛋白、維生素B12、葉酸等檢查及骨穿檢查，以進一步明確病因。

　　圖1 3條肝活檢組織的淤血程度輕重不一

　　圖2 肝竇高度擴張，大部分肝細胞壞死消失（淡染區），可見綠染、狹長的終末肝靜脈

　　圖3 肝板萎縮，肝細胞胞漿內含有大脂泡

　　圖4 綠染、狹長的終末肝靜脈內膜呈纖維性增厚（高倍鏡下）

　　院內觀察

　　入院後進一步完善檢查。患者的飲食為軟食，記每日出入量，並給予保肝[葡醛內酯注射液（0.798 g）和維生素C注射液（2.0 g）靜點]、利尿[呋塞米（20 mg）小壺靜滴，螺內酯（40 mg，3次/日）口服]、通便[乳果糖口服液（1袋，1次/日）口服]、退黃[茵梔黃口服液（10 mg）、熊去氧膽酸（250 mg）口服，3次/日]和升血[葉酸（5 mg，3次/日）、腺苷鈷胺（500 μg，3次/日）口服]等治療。

　　血常規檢查顯示，WBC為7.290×109/L，紅細胞計數（RBC）為4.800×1012/L，Hb為85. g/L，平均紅細胞體積為60.42 fl，平均紅細胞Hb含量17.72 pg，平均紅細胞Hb濃度293.2 g/L，PLT為 262.0×109/L，網織紅細胞（RET）百分比為2.371%。

　　生化結果檢查顯示，ALT和AST分別為14 U/L和24 U/L，TP為65.8 g/L，ALB為35.8 g/L，ALP為108 U/L，γ-GT為58 U/L，TBil和DBil分別為38.5 μmol/L和23.2 μmol/L，BUN和Cr分別為2.5 mmol/L和44 μmol/L，GLU為3.32 mmol/L。電解質正常。

　　凝血酶原活動度為73.66%。

　　甲狀腺功能指標正常。血清鐵蛋白 為16.97 ng/ml，血清維生素B12 為693.2 pg/ml，葉酸為20.00 ng/ml。血清鐵低於正常。

　　甲胎蛋白（AFP）、癌抗原（CA）199及癌胚抗原（CEA）正常。

　　乙肝表麵抗原陰性。丙型肝炎病毒抗體陰性。

　　免疫球蛋白回報正常。AMA、抗肝腎微粒體抗體1型（LKM1）、抗肝細胞漿1型抗體（LC1）、抗可溶性肝細胞抗原（SLA）及抗肝胰抗體（抗LP）均陰性，ANA為 弱陽性（1 ∶40），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、SMA、幹燥綜合征（SS）A抗體及SSB抗體均陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性。抗人球蛋白試驗陰性。

　　紅細胞沉降係數正常。尿常規顯示，尿膽紅素陽性，尿膽原陽性。便常規正常。銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶陰性。抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。

　　腹部超聲檢查顯示，彌漫性肝腫大伴損害，大量腹水。婦科超聲檢查未見異常。超聲心動圖檢查未見異常。

　　心電圖正常。胸片未見異常。

　　腹水穿刺提示腹水漏出液。

　　院內分析及處理

　　肝大、腹水原因分析

　　患者腫瘤學指標陰性，影像學檢查未見占位性病變，惡性腫瘤可能不大；超聲心動圖、心電圖未見異常，腎功能正常，排除心腎功能衰竭。

　　患者自身抗體除ANA弱陽性外，其餘均自身抗體陰性，紅細胞沉降係數正常，免疫球蛋白正常，考慮自身免疫性疾病（如係統性紅斑狼瘡）可能不大。乙肝、丙肝病毒感染指標陰性，排除慢性乙肝、丙肝所致的肝硬化腹水。患者無飲酒史，排除酒精性肝硬化腹水可能。銅藍蛋白及α1抗胰蛋白酶均陰性，排除遺傳代謝性疾病。

　　進一步行腹部增強CT檢查及肝穿，以了解肝大、腹水原因。

　　腹部增強CT結果顯示，肝髒呈彌漫不均質改變，三支肝靜脈未見明確顯影，大量腹水，考慮肝纖維化合並巴德-基亞裏綜合征可能，請結合臨床。血管彩超結果顯示，肝靜脈右支為0.4 cm，肝靜脈左支為0.3 cm，肝靜脈較正常纖細，血流速度為15 cm/s（減慢）；門靜脈主幹為0.9 cm，下腔靜脈為1.1 cm，靜脈內未見狹窄、血栓、膜狀阻塞。

　　患者入院後第10天接受肝髒穿刺檢查。

　　肝穿病理結果顯示，3條肝穿組織淤血程度不一，其中2個短條重（圖1）。

　　小葉中心3、2帶肝竇高度擴張，大部分細胞壞死消失（淡染區），有的小葉僅彙管區周圍1帶肝細胞保留（紅染區，圖2），有的2帶尚可見萎縮肝板，其胞漿內含有大脂泡（圖3）。

　　較長的一條肝穿組織淤血程度較輕，僅小葉中心帶部分肝細胞萎縮或消失。馬鬆（Masson）染色顯示，重度淤血壞死帶中心處可見綠染、狹長的終末肝靜脈（圖1、2、3），高倍鏡下可見內膜呈纖維性增厚。彙管區多無明顯炎症或纖維化（圖3）。病理診斷結果為肝內靜脈回流受阻，須結合臨床進一步分析並除外肝竇阻塞綜合征。

　　肝穿組織病理學檢查提示，肝內淤血性腫大，肝竇高度擴張，終末肝靜脈內膜纖維性增厚。

　　彩超檢查結果提示，肝靜脈纖細，血流減慢，但未見狹窄、血栓。

　　腹部CT檢查提示，3支肝靜脈不顯影，綜合考慮肝竇阻塞綜合征診斷成立。

　　貧血原因分析

　　檢查結果顯示患者為小細胞低色素貧血。

　　患者的免疫球蛋白正常，ANA弱陽性，其餘自身抗體均陰性，抗人球蛋白試驗陰性，排除溶血性貧血；白細胞、血小板正常，考慮血液惡性腫瘤及再生障礙性貧血可能性較小；維生素B12正常，葉酸正常，內因子抗體陰性，鐵蛋白雖然正常，但血清鐵低於正常。因此，考慮患者為缺鐵性貧血的可能性最大。

　　骨髓穿刺回報增生性貧血，有缺鐵因素。

　　故確診為“缺鐵性貧血”。患者在接受琥珀酸亞鐵（0.2 g， 3次/日）和維生素C（0.1 g，3次/日）口服治療後，Hb較前有明顯回升，提示治療有效。

　　診斷、治療及轉歸

　　診斷

　　1. 肝竇阻塞綜合征（HSOS），腹水；

　　2. 缺鐵性貧血。

　　治療及轉歸

　　患者繼續接受保肝、利尿、補鐵、對症等治療，Hb升至正常，腹水減少，但未能消退。

　　遂加強利尿治療，將呋塞米改為托拉塞米小壺靜滴。但是，患者腹水仍未能消退，肝髒繼續增大。

　　考慮到肝竇阻塞綜合征無特效治療方法，患者預後差，在疾病進展至晚期時，隻能進行肝移植。因該患者經濟條件有限，不能接受肝移植治療，住院30天後出院。

　　出院前的血常規檢查結果顯示，WBC為 6.9×109/L，Hb為117 g/L，PLT為140×109/L， RET為3.54%。

　　出院前的生化檢查結果顯示，ALT為17 U/L，AST為40 U/L，TP為58.4 g/L，ALB為33.6 g/L，ALP為86/L，γ-GT為28 U/L，TBil為 27.5 μmol/L，DBil為16.4 μmol/L，Cr為42 μmol/L，GLU為3.59 mmol/L。

　　超聲檢查結果顯示，肝髒呈彌漫性腫大，腹水。

　　從哪些方麵排除腹水的常見病因？

　　該患者以肝髒腫大、腹水入院，伴有輕度黃疸、輕度白蛋白下降，這提示我們須從腹水常見原因著手考慮診斷。

　　腹水常見的原因包括肝硬化、心功能衰竭、腎功能衰竭、腹腔或盆腔惡性腫瘤、巴德-基亞裏綜合征等。

　　患者的乙肝病毒及丙肝病毒感染指標均陰性；無飲酒史，無血吸蟲病史；也無口幹、眼幹、關節痛、皮疹等自身免疫性疾病的表現，自身抗體檢查基本陰性（ANA雖呈弱陽性，但沒有臨床意義），免疫球蛋白正常；腫瘤篩查指標正常，腹部超聲和CT及婦科超聲檢查均未提示腫瘤；無慢性心髒腎髒病史，超聲心動圖正常，無腎髒萎縮，無肌酐升高；銅藍蛋白、a1抗胰蛋白酶陰性。

　　故可排除該患者為病毒性肝炎後肝硬化、酒精性及血吸蟲性肝硬化、自身免疫性肝硬化、惡性腫瘤、心腎功能衰竭、遺傳代謝性肝病所致的腹水。

　　腹水穿刺顯示腹水為漏出液，結核杆菌檢查陰性，無腹痛、發熱、消瘦。故可排除結核性腹膜炎。

　　因患者在外地曾接受腹部CT檢查，故入院後未考慮馬上複查。

　　在入院後第10天，對該患者進行腹部增強CT檢查，結果提示，3支肝靜脈不顯影。這打開了診斷的缺口，提示患者肝髒腫大、腹水的原因主要需要對巴德-基亞裏綜合征和肝竇阻塞綜合征兩大疾病進行鑒別。

　　如何排除巴德-基亞裏綜合征診斷？

　　巴德-基亞裏綜合征是因發生在肝段下腔靜脈的膜性梗阻、狹窄、血栓或瘤栓等所導致的門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓的臨床綜合征。

　　肝靜脈完全性阻塞或伴有肝段下腔靜脈節段性阻塞的患者，其肝髒急劇腫大，表現光滑，邊緣變純，呈紫色或紫黑色，伴有血漿流入肝淋巴間隙，再經肝包膜湧入腹腔形成大量腹水。

　　在組織學檢查中，可見肝竇擴張、淤血，中央型肝細胞萎縮、壞死，肝小葉靜脈擴張。

　　采用血管彩超檢查常可診斷95%的病例，肝尾葉增大是該病的特征性改變，可見肝靜脈膜狀阻塞或肝段下腔靜脈狹窄、肝內靜脈擴張。

　　腹部MRI或CT檢查提示下腔靜脈肝後段及主肝靜脈內出現高度衰退的充盈缺損。

　　診斷為肝竇阻塞綜合征的理由分析

　　肝竇阻塞綜合征是由於肝竇內皮細胞損害致肝竇流出道阻塞所引起的肝內竇性門脈高壓。

　　肝竇阻塞綜合征的臨床表現為疼痛性肝腫大、腹水形成等，嚴重的可進展為非門脈性肝硬化。

　　攝入吡咯雙烷類生物堿與器官移植是引起肝竇阻塞綜合征的兩大常見原因。吡咯雙烷類生物堿可存在於土三七等多種植物中。

　　肝竇阻塞綜合征患者的血管超聲檢查表現為肝靜脈內徑變細（內徑<5 mm），其內膜光滑，管腔通暢，肝靜脈血流流速減慢（<20 cm/s）。這與肝靜脈狹窄（巴德-基亞裏綜合征）不同。

　　另外，肝竇阻塞綜合征患者的肝竇及小靜脈病變在肝內的分布不盡均勻，因此，組織淤血壞死區可呈補丁狀分布，在超聲圖像上表現為肝內回聲強弱不均勻。

　　腹部增強CT或MRI檢查在門脈期與延遲期可清楚顯示造影受阻於門脈分支末端區而未能進入肝葉、段靜脈，導致肝靜脈不顯影，具有診斷價值。

　　肝組織學的表現為肝組織淤血，肝竇擴張，尤其是肝小靜脈壁增厚、纖維化、管腔狹窄甚至閉塞，這是該病的典型表現。

　　關於肝竇阻塞綜合征的治療，目前尚無特效治療方法，患者預後差，晚期患者隻有在接受肝移植後才能延長生存時間。

　　確定最終診斷的原因

　　該患者的血管彩超檢查提示肝靜脈纖細，血流減慢，但未見肝靜脈或肝段下腔靜脈狹窄、血栓，符合肝竇阻塞綜合征的表現。

　　病理學檢查提示肝組織淤血，肝竇高度擴張，尤其發現終末肝靜脈內膜纖維性增厚、管腔狹窄，符合肝竇阻塞綜合征的病理學特有表現。腹部CT檢查提示3支肝靜脈不顯影，符合肝竇阻塞綜合征的表現。

　　因此，結合血管超聲檢查、肝穿病理學檢查及腹部增強CT檢查結果，可排除巴德-基亞裏綜合征，確診為肝竇阻塞綜合征。

　　但肝竇阻塞綜合征的常見病因是攝入吡咯雙烷類生物堿（多存在於土三七中）或因器官移植後發生免疫排斥所致，這與該患者不符。

　　但是，該患者在6年前曾經接觸過高濃度的二氧化硫，時間為半年，考慮其肝竇阻塞綜合征的病因可能與此相關。因此，該患者的最終診斷為肝竇阻塞綜合征。