來自診療室的報告

　　病例1

　　患者女，43歲，因反複反酸噯氣5年就診。多次胃鏡檢查均提示“反流性食管炎，慢性淺表性胃炎”，應用奧美拉唑等質子泵抑製劑（PPI）類藥物治療後，症狀僅能短期緩解。

　　追問病史發現患者睡眠欠佳，表現為入睡困難，常感乏力、頭昏，無體痛。患者自覺無明顯精神因素，後經其丈夫提醒，回憶起5年前如廁時天花板上突然掉下一條蛇，此後便出現前述症狀。

　　診斷為功能性消化不良（FD）；焦慮、抑鬱障礙。予氟呱噻噸美利曲辛片、馬來酸曲美布汀和PPI治療1周後，患者症狀明顯緩解。

　　病例2

　　患者女，58歲，因反複便秘10餘年就診。患者每4~5天排便1次，糞便成形、但較細，排便費力，有排便不盡感，近來體重明顯減輕。曾多次行腸鏡和胃鏡、腫瘤標誌物和血生化等檢查均正常。按“便秘”治療症狀未見緩解。

　　來我院就診時發現其睡眠較淺，易醒多夢，常感乏力，輕度活動後即感頭昏、腰酸等，並訴內心煩躁。患者20年前夫妻離異後獨力撫養兩個孩子。

　　診斷為盆底肌紊亂綜合征；焦慮、抑鬱障礙。予帕羅西汀、馬來酸曲美布汀、益生菌製劑等治療1個月後，患者症狀明顯緩解，4個月後症狀完全緩解，體重增加3 kg。

　　這4例患者病史的共同特點為，病程長（3~10年），症狀反複存在；經反複多種檢查未見明顯異常，或雖有異常，但不能滿意解釋患者症狀；根據臨床醫師的診斷所進行的治療大多療效不佳；患者均有不同程度的心理障礙，據此進行的治療均取得較好療效。

　　病例3

　　患者男，46歲，因反複腹脹3年就診。多次胃鏡檢查提示為 “慢性胃炎”，曾行CT、磁共振成像（MRI）、血液腫瘤標誌物及正電子發射計算機斷層掃描（PET）-CT檢查未發現其他異常。以“慢性胃炎”治療收效甚微。

　　追問病史發現患者排便次數增加，每天2~3次，糞便成形或糊狀，量不多，並有頻繁肛門排氣，伴睡眠欠佳，入睡困難及早醒，時感疲乏。患者係民企老板，工作壓力較大。

　　診斷為腸易激綜合征（IBS）；焦慮、抑鬱障礙。予艾司西酞普蘭、馬來酸曲美布汀、益生菌製劑治療半月後，患者症狀好轉，1個月後症狀明顯緩解。

　　病例4

　　患者女，41歲，因右上腹反複隱痛8年就診。多次胃鏡檢查均提示“慢性胃炎”，B超和腹部CT提示“膽囊炎、膽結石”。按上述疾患接受中西醫治療後，症狀仍遷延不愈。2年前行膽囊切除術，但術後6個月前述症狀即複發。來我院就診時，患者情緒激動，急於傾訴。

　　仔細詢問病史後發現患者還伴有反複噯氣、腹脹、排便次數增加和糊狀便史；睡眠不佳，多夢易醒，醒後不易再入睡，常感乏力，擔心自己患癌等。

　　診斷為功能性胃腸道疾病（FGID）；焦慮、抑鬱障礙。予文拉法辛緩釋膠囊、馬來酸曲美布汀等治療後症狀逐步緩解，3個月後症狀基本消失。

　　消化疾病領域內的MUS及可能機製

　　消化係統的MUS常與心理障礙密切相關

　　消化係統的醫學難以解釋的症狀（MUS）常與FGID有關，而FGID常與心理障礙密切相關。心理壓力可通過各種軀體不適表現出來，這些僅有明顯的心理障礙、但無疾病客觀存在依據的現象被稱為心理疾病的軀體化表現（psychosomatization）；較嚴重的軀體化障礙並達到診斷標準時，就是所謂軀體形式障礙。

　　在綜合性醫院，與MUS相伴的最常見的心理障礙是焦慮和抑鬱，而焦慮和抑鬱常共存於同一例患者身上，稱為共病現象。

　　焦慮障礙的其中一種表現為疑病症。疑病及軀體化反應在MUS的發生發展中起重要作用。疑病反應的通常次序為，刺激性事件→伴有軀體症狀的焦慮或抑鬱→有病觀念。在有病觀念產生後，部分患者因環境變好或有效治療可完全好轉；部分患者會形成疑病症，加重焦慮等心理障礙，繼之加重軀體症狀及選擇性感知覺改變，最終使軀體化症狀更為明顯，形成惡性循環。

　　心理應激經CNS對胃腸運動產生影響

　　近年對心理疾病軀體化表現的機製已有不少研究，並形成了神經胃腸病學這一新學科。無法找到器質性病變或生化異常的功能性胃腸道疾病很可能與中樞神經係統（CNS）有關。

　　早在1897年，美國學者就在激怒貓對胃腸道影響的試驗中發現了大腦與胃腸功能的聯係，首次揭示了情緒應激對胃腸運動影響的重要性。一項對結腸瘺患者的長期觀察發現，當患者情緒激動或心情愉快時，結腸運動增強；當患者情緒低落時，結腸運動明顯受到抑製。筆者進行的動物試驗結果也提示，接受應激刺激後的大鼠，胃排空速度減慢，胃納減少，體重減輕。

　　上述研究均提示，心理應激通過CNS可對胃腸運動產生影響，胃腸動力紊亂可使患者產生各種消化係統症狀。

　　綜合醫院醫師對MUS認識不足

　　MUS在消化、心血管、泌尿和神經等係統均存在。就消化係統而言，相當部分的MUS與心理障礙有關，因此，將MUS納入生物心理社會性疾病（biopsychosocial disorder）範疇對其診治大有裨益。

　　有資料提示，50%的FGID患者伴有心理障礙，而胃癌和消化性潰瘍患者伴心理障礙的比例分別約為35%和25%（健康對照者約為15%）。但綜合性醫院的臨床醫師對心理疾病的認識明顯不足。

　　對一組（27例）以軀體化症狀就診患者首診接受治療情況的分析顯示，接診醫師給予對症治療者為21例（77.8%），給予抗抑鬱藥物治療者3例（11.1%），轉診者2例（7.4%），給予鎮靜劑或安眠藥物者1例（3.3%）。另有報告顯示，在被診斷為功能性疾病後，僅4%的患者被建議到精神心理科醫師處進一步診治，2%的患者被給予抗抑鬱藥物治療，而41%的患者未得到任何進一步治療。

　　哈爾茨（Hartz）等研究發現，52%的MUS患者認為接診醫師非常關心其症狀，但僅8%的患者認為醫師盡力了；高達49%的MUS患者認為醫師根本不關心這些無法解釋的症狀；僅4%的醫師對自己在治療MUS患者時的表現感到滿意。

　　治療MUS應“因果”兼顧

　　鑒於MUS常與心理障礙性疾病有關。因此，無論是MUS患者，還是接診醫師，如發現患者有症狀，但經反複、多種檢查均無明顯結果，或雖有結果但不能解釋患者的症狀，或根據結果治療療效欠佳、患者症狀反複遷延時，均應考慮到患者伴有心理障礙性疾病的可能。

　　在MUS中，心理障礙性疾病是 “因”，消化道症狀是“果”，因此，治療時要兼顧兩類疾病。針對MUS患者常見的焦慮、抑鬱，應給予包括非藥物和藥物的對因治療。非藥物方法主要是認知行為療法，藥物治療目前較多采用的是5羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）、5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）。同時，應針對患者不同的消化係統症狀給予對症治療。

　　心理障礙性疾病的治療是一個長期過程，因此患者對治療的依從性也非常重要。耐心細致的解釋工作有助於促進患者對疾病的理解和依從性，最終方可能獲得良好的療效。

　　最後，筆者想用一則新聞作為此篇文章的結尾。近日《揚子晚報》的一則消息稱，某市級機關辦公室主任許某墜樓自殺身亡，許在遺書中自述“本人患有糜爛性胃炎、胃潰瘍，後伴有胃腸植物神經功能紊亂，人經常無力，身體長年很難受，我不想成為家庭和社會的負擔，對父母的養育之恩，來世再報答”。

　　從這場悲劇中，我們看到了功能性胃腸道疾病的影子。如果對功能性胃腸道疾病不能加以正確診治，功能性疾病一樣可置人於死地。