病曆摘要

　　主訴

　　患者女性，50歲，鐵路工人，因“腹部陣發性疼痛20小時餘”入院。

　　現病史

　　患者入院前1天22時左右無明顯原因出現左下腹隱痛不適，呈陣發性發作，患者自服抗生素類藥（具體不詳），至淩晨睡覺時感左下腹隱痛消失。今日晨起患者自覺胃脘部頂脹不適，呈持續性疼痛，伴有惡心，並嘔吐6次，嘔吐物為黃綠色水樣物，經休息後疼痛不緩解，故來院就診。急診完善相關檢查，未見明顯陽性結果，給予肌注山莨菪堿針解痙止痛，並予通便灌腸對症處理後，患者腹痛不緩解，並有畏寒表現，故急診以“腹痛待查”收入院。病程中，患者神誌清，精神欠佳，痛苦麵容，聲音低微，無嘔血黑便，無黃疸，無返酸噯氣，無胸悶氣憋，無咳嗽咳痰，飲食差，小便正常，大便晨起一次，解黃色軟便，無排氣。

　　既往史

　　1993年行剖宮產術，1993年底行左側輸卵管切除術並有輸血史，有輸血反應史。2004年行腹腔鏡膽囊切除術。2004年發現子宮肌瘤，絕經後病情好轉。有磺胺、頭孢類藥物過敏史。

　　查體

　　體溫37.0℃，脈搏82 次/分，呼吸20 次/分，血壓100/60 mmHg，神誌清，精神差，心髒和肺部檢查未見陽性體征。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸形及蠕動波，肝脾在肋緣下未觸及，全腹有壓痛，伴反跳痛、輕微腹肌緊張，左下腹及下腹部壓痛最明顯，腹部移動性濁音陰性，未聞及腸鳴音。劍突下可見2 cm長陳舊性腹腔鏡手術瘢痕，下腹正中可見縱行約8 cm長陳舊性手術瘢痕。

　　輔助檢查

　　血常規：白細胞計數8.15×109/L， 中性粒細胞百分比71.3%，中性粒細胞計數5.81×109/L。立位腹平片：未見明顯異常。婦科B超：膀胱、子宮、雙附件區未見明顯異常，盆腔未見積液，左下腹可見數個擴張的腸管回聲。肝膽B超：膽囊切除術後，膽總管上段擴張，肝、胰未見明顯異常。泌尿係B超未見異常。

　　入院診斷

　　急性彌漫性腹膜炎；絞窄性腸梗阻？

　　治療

　　給予外科常規護理，一級護理級別，囑患者禁食水，監測血壓。住院後予胃腸減壓並洗胃，引出食物殘渣樣胃液約200 ml；同時完善相關術前檢查，複查血常規，同時查全腹CT平掃以進一步明確腹部情況；建立靜脈通路，給予靜點抗生素抗感染、補液支持。結合患者既往史，考慮粘連性腸梗阻可能性最大，先後給予肌注山莨菪堿針、鹽酸呱替啶針以解痙止痛。

　　經上述治療後患者腹痛仍無明顯緩解，且腹痛進行性加重。血常規：白細胞計數14.35×109/L， 中性粒細胞百分比93.41%，中性粒細胞計數13.40×109/L。全腹CT平掃見盆腔腸管壁增厚伴上段擴張積液，且患者急性彌漫性腹膜炎診斷明確，故於當日安排急診手術，行剖腹探查術。

　　轉歸

　　急診全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔內有血性滲出約100 ml，小腸與腹膜粘連，腸管擴張，分離粘連後見約25 cm長的回腸段壞死，針紮無出血，腸管顏色發黑，周圍腸係膜血管未觸及動脈搏動，故明確診斷為絞窄性腸梗阻，行腸切除腸吻合術。

　　術後病人病情恢複良好，治愈出院。

　　腸梗阻應與下列疾病相鑒別

　　•急性胃腸炎 患者有飲食不潔史，症狀多以吐瀉為主。腹部壓痛部位不固定，多為陣發性腹痛，腸鳴音多亢進。大便檢查可有膿細胞及未消化的食物。

　　•上消化道潰瘍穿孔 患者多有潰瘍病史。發病突然，腹痛從上腹部蔓延至全腹，疼痛進行性加劇，壓痛、腹肌緊張明顯，可出現休克。多有肝濁音界消失，X線透視或攝片可見膈下遊離氣體。

　　•小腸扭轉 青壯年多見，常由飲食後劇烈活動引起。症狀為臍周突發劇烈絞痛，持續性疼痛陣發性加劇，可有牽涉痛。嘔吐頻繁，喜胸膝位或蜷曲側臥位，腹脹不明顯或局部明顯，腸鳴音可不亢進，有時可觸及脹大腸袢，腹部平片示絞窄性腸梗阻表現（圖）。

　　•乙狀結腸扭轉 老年男性多見，常有便秘。腹部絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。腹部平片示馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢，可見液平；鋇劑灌腸示鳥嘴形特征。

病例解析

　　絞窄性腸梗阻的診斷依據 有腹部手術、外傷、感染史的患者，突然出現較重腹痛，伴有壓痛，應考慮絞窄性腸梗阻可能。臨床上判斷絞窄性腸梗阻的主要依據有：① 突發持續性劇烈腹痛；② 病情發展快，早期出現休克；③ 腹脹不對稱，可捫及壓痛性包塊；④ 腹膜刺激征明顯，高熱、心率快；⑤ 嘔吐物、胃腸減壓液體及肛門排泄物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性腹水；⑥ X線可見孤立、脹大的腸袢。

　　勿迷信輔助檢查結果 該患者入院時血象、立位腹平片均不提示急性腸梗阻，且患者晨起仍有排便，容易給接診醫師的判斷造成幹擾。但急腹症患者的特點是病情變化快，對於突然出現，且經解痙止痛處理後仍不緩解的腹痛，需引起高度重視。該病例中，患者已經出現了急性彌漫性腹膜炎的體征，具有剖腹探查指征，應及時行手術治療，以免病情迅速發展而失去手術時機，導致患者死亡等嚴重後果的發生。

　　輔助檢查隻是診斷疾病的手段之一，細心詢問病史及仔細查體是醫師的基本功，是輔助檢查所無法替代的。輔助檢查如B超、CT等檢查均需要一定的時間，也需要患者前往不同的地點進行檢查，而仔細查體在床邊即可完成。該患者入院時有持續劇烈腹痛，B超、CT提示腸管擴張，且患者腹膜刺激征明顯，聽診腸鳴音消失。給予解痙止痛處理後腹痛不緩解且仍逐漸加重。因此，雖然患者腹部立位片沒有腸梗阻的典型氣液平征象及孤立、脹大的腸袢表現，仍要考慮絞窄性腸梗阻的可能。

　　腸梗阻患者的診斷要點 社區全科醫師接診該類患者時，一定要注意仔細查體，注意腹部壓痛的部位。大多數患者既往手術切口附近的壓痛最明顯，鳴音多有亢進。若腸鳴音由亢進轉變為腸鳴音消失，更要引起高度警惕，並在觀察病情變化的同時，注意生命體征的監測。在接診時不要忘記腹腔穿刺及肛診檢查。在詳細、仔細地查體後，接診醫師才能對病情有大概的了解與判斷，然後有針對性地給予進一步輔助檢查，同時不能因輔助檢查（如腹部立位片、初期血常規等）回報陰性結果便放鬆警惕。完善檢查、觀察病情的同時，應給予積極的支持治療以防休克發生。對於急性腹膜炎診斷明確的病人，不要糾結於過多的檢查，需及時轉診以免延誤手術治療。