從左至右：圖1為降結腸，圖2、3為回盲部，降結腸回盲部可見散在多發大小不等的潰瘍及糜爛灶，回盲部病變嚴重。

病曆摘要

　　患兒女，3歲9個月。因“間斷關節腫痛35個月，腹瀉17個月”入院。

　　▶ 第1次住院 ▶

　　35個月前（生後10個月）出現左手無名指遠端指間關節腫脹，無發熱，在哈爾濱兒童醫院被診斷為“軟組織挫傷”未予治療。

　　20個月前（生後2歲1個月）右足趾第3、5 趾間關節腫脹，稍疼痛，活動時加重。19個月前（生後2歲2個月）關節疼痛加重，不能行走，再次在哈爾濱兒童醫院就診，給予頭孢類抗感染治療，無好轉，考慮為“幼年類風濕關節炎”, 未予係統治療。爾後出現發熱，體溫39℃以上，呈弛張熱，無皮疹，在301醫院做關節B超提示“右足第3趾趾關節少量積液，周圍軟組織腫脹，右足第3趾關節處伸肌腱腱鞘炎，左手無名指關節少量積液，周圍軟組織腫脹”。

　　17個月前在我院首次住院，被診斷為“幼年類風濕關節炎（多關節炎型）”。期間患兒大便次數增多，為稀水便，便常規提示外觀稀黃，潛血弱陽性，白細胞122個/高倍鏡視野（HP），紅細胞5個/HP，便培養陰性，被診斷為細菌性痢疾。先後給予頭孢替安、頭孢匹胺、頭孢曲鬆及多粘菌素E抗感染，體溫不能控製，加用潑尼鬆0.5 mg/（kg·d）(實予2.5 mg/Q12H)、甲氨蝶呤3.75 mg/w、布洛芬後體溫正常，腹瀉好轉，便常規恢複正常，關節腫痛消失。出院後以布洛芬＋潑尼鬆＋甲氨蝶呤治療。

　　◀ 第2次住院 ◀

　　6個月前，患兒再次出現右膝、右腕及雙手第4遠端指間關節腫痛，活動受限，伴發熱、咳嗽再次住院，診斷同前。給予潑尼鬆加量至10 mg/d及布洛芬口服，體溫控製，關節腫痛減輕。期間大便3～7次/天，兩次便常規回報示白細胞10～20個，餘陰性，考慮合並腹瀉，予抗感染及蒙脫石散劑口服後好轉。出院後繼予甲氨蝶呤3.75 mg/w，潑尼鬆10 mg/d，布洛芬5 毫升/次（tid）及白芍總苷口服。

　　▶ 第3次住院 ▶

　　5天前（3歲9個月）患兒感冒後出現腹瀉，繼而排鮮血便，4次/天，不伴惡心、嘔吐、皮疹、發熱及關節腫痛，在當地醫院給予止血藥、抗感染、地塞米鬆3.5 mg/d治療，鮮血便消失。2天前進食後再次排鮮血便，即以“幼年類風濕關節炎，便血待查”收入我院。

　　既往史與家族史

　　既往體弱，易反複發生呼吸道感染。否認結核等傳染病接觸史。否認家族遺傳病史。

　　體格檢查

　　發育營養欠佳，麵色稍蒼白，卡介苗接種卡巴（＋），雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音5次/分，左手無名指、遠端指間關節、右足第3和5趾間關節腫脹，觸痛不明顯，皮溫不高，活動稍受限，雙踝關節腫脹，皮溫稍高，關節活動時疼痛，右膝關節稍腫，周徑17 cm，有觸痛，活動受限，左膝關節周徑16 cm，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，脊柱無畸形。餘未見異常。

　　輔助檢查

　　血常規 白細胞（WBC）18.50×109/L，中性粒細胞75.1%，淋巴細胞21.3%，紅細胞（RBC）4.49×1012/L，血紅蛋白（Hb）118 g/L，血小板（PLT）624×109/L。

　　便常規 外觀稀黃，潛血弱陽性，白細胞122個/HP，紅細胞5個/HP，未見蟲卵及阿米巴原蟲，未見脂肪球，其他無。便培養結果陰性。

　　炎性及免疫學指標 C反應蛋白（CRP）47.7 mg/L，血沉105 mm/h。

　　免疫球蛋白中IgA 1.83 g/L↑，IgG 12 g/L，IgM 1.13 g/L，IgE 46.53 IU/ml。

　　髓過氧化物酶特異性抗中性粒細胞胞漿抗體（MPO-ANCA）陰性，蛋白酶3（PR3）-ANCA陽性；類風濕因子、抗角蛋白抗體、抗核周因子抗體、抗環胍氨酸抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均陰性。

　　淋巴細胞 T細胞亞類中：CD3 78.6%，CD4 33.2%，CD8 43.1%↑，CD4/CD8=0.7↓；B細胞（BC）18.3%，自然殺傷細胞（NK-C）3.0%↓。

　　腹部B超 腹部回盲部管壁腫脹增厚，最大壁厚0.6 cm，周圍係膜水腫，末段回腸有相似改變，未見遊離腹水，未見腫大淋巴結，超聲未顯示美克爾憩室征象。

　　消化道核素 未見異位胃黏膜顯影。

　　結腸鏡 回盲部可見散在多發大小不等潰瘍及糜爛灶，觸之易出血，餘段結腸皺襞規則，黏膜光滑，血管網清晰，未見糜爛、潰瘍、腫物。回盲部病變嚴重，並見假性息肉樣改變，回盲瓣水腫（見右圖）。

　　其他 血生化，凝血功能，鏈球菌溶血素O（ASO），鐵蛋白，胸片，尿常規、骨髓細胞學檢查均未見異常。

　　入院後治療

　　根據患兒病史、體檢、結腸鏡檢結果以及合並有關節炎的表現，考慮為潰瘍性結腸炎。

　　在原治療基礎上（潑尼鬆、白芍總苷、甲氨蝶呤），加用柳氮磺吡啶。經治療患兒無血便反複，好轉出院。

　　病例討論

　　是什麼導致了患兒血便？

　　患兒病史35個月，以關節腫痛為主要表現，血沉、CRP炎性指標均明顯高於正常，故前２次入院均被診斷為“幼年類風濕關節炎”。但患兒病程中間斷伴有腹瀉，排鮮血便表現，考慮合並細菌性痢疾，予抗感染治療，症狀無明顯緩解，且便培養陰性，故該診斷依據不足。

　　本患兒被診斷為幼年類風濕關節炎後，長期服用布洛芬，存在非類固醇類抗炎藥致胃腸道損害的可能，停用布洛芬後觀察，腹瀉、血便情況無明顯改善。亦不支持該可能性。

　　與其在幼年類風濕關節炎基礎上思考血便原因，不如換位思考是否可能是在消化道疾病基礎上合並關節炎表現。結腸鏡檢結果回報見降結腸回盲部散在多發大小不等潰瘍及糜爛灶，觸之易出血。結合患兒病史，考慮炎性腸病（IBD）合並關節炎。

　　兒童炎性腸病

　　IBD是一種病因尚不清楚的慢性、非特異性腸道炎症性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。近年來，兒童IBD發病率上升，20歲以下患兒占IBD總發病人數的25%～30%。兒童IBD性關節炎尚無明確診斷標準，主要依據患兒的臨床、X線片及CT表現及柳氮磺吡啶治療有效進行診斷，HLB-B27有一定輔助診斷價值。

　　疾病特征 與成人IBD相比，兒童IBD有如下特征：① 以急性或亞急性起病更多見；② 部分患兒開始時腸道表現不明顯或很輕，而以關節痛表現突出，以至較長時間被誤診為幼年型類風濕關節炎；③ 腸道損傷表現不典型，漏診和誤診率高，影響患兒營養、生長發育，貧血發生率達80%～90%；④ 使用柳氮磺吡啶類藥物聯合激素治療效果好，大多可在1～2周之內緩解；⑤ 農村患兒多於城市患兒，年齡越小（特別是嬰兒IBD）者病情常越重，並發症多，預後較差。

　　鑒別診斷 不典型的IBD應與諸多腸道疾病相鑒別。除病史和相應的臨床表現外，還要充分利用細菌學、影像學、組織病理學等檢測方法。

　　須與IBD相鑒別的疾病包括：① 各種病原所致感染性腹瀉，尤其是感染性結腸炎（如細菌性痢疾等）；② 腸道出血性疾病如腸息肉、美克爾憩室、白塞病、血管畸形、過敏性紫癜、壞死性出血性腸炎等；③ 腸結核，尤其是在診斷CD之前要認真除外腸結核；④ 闌尾炎、各種原因所致完全性或不全性腸梗阻。

　　兒童IBD症狀多樣，故早期診斷極重要。對於有腹痛、腹瀉、血便等症狀的患兒，如排除感染性腹瀉後，應積極行腸鏡檢查。須注意的是，因UC病變僅累及黏膜淺層，故腸鏡檢查和活檢意義較高；而CD病變好發於小腸，累及腸壁較深，腸鏡檢查的診斷價值相對較低。

　　治療方案 對IBD目前尚無公認且確切有效的治療方案，尤其是在兒童患者中缺乏大樣本的研究且有效性也存有爭議。目前對IBD仍維持綜合性治療。① 對症支持治療。除維持水、電解質平衡外，視病情可使用氨基酸、白蛋白、輸血漿和輸血等，劇烈腹痛者予以止痛治療。② 使用水楊酸製劑，如柳氮磺吡啶、對氨基水楊酸製劑和奧沙拉嗪鈉。③ 腎上腺皮質激素及其他免疫抑製劑，如氫化可的鬆、潑尼鬆、地塞米鬆，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。④ 生物製劑，如腫瘤壞死因子（TNF）-α單克隆抗體。⑤ 其他藥物治療，如益生菌製劑、微量元素、中藥製劑等。⑥ 手術治療。對於兒童和青年患者，切除直腸結腸可使關節炎治愈。