自膠囊內鏡及小腸鏡問世以來，小腸出血病因檢出率明顯提高，除常見的小腸血管畸形、克羅恩病、腫瘤以外，小腸憩室、急性出血壞死性小腸炎、骨髓移植術後移植物抗宿主病累及小腸等疑難疾病也能及時明確診斷，得到相應的治療，避免了手術，挽救了生命。近期，北京醫學會消化內鏡學會舉辦了小腸出血專題讀片會，其中部分病例為罕見病例及疑難病例，後經手術病理確診。通過此次小腸出血病例討論會，參會者都感到受益匪淺，大家認為，采用多學科（消化科、病理科、外科）協作，定期討論，可提高對小腸出血疾病診斷的水平。感謝《中國醫學論壇報》提供平台，選取讀片會上的部分內容，與國內同道進行交流。

　　——北京協和醫院消化內科 陸星華　

		圖1~2 結腸鏡檢查： 結腸腔內有較多黑色血跡 及糞便，末端回腸可見暗紅 色血性物 圖3 膠囊內鏡顯示：回 腸中下段似可見一憩室開 口，伴有新鮮血跡 圖4~5 小腸鏡檢查顯示：距回盲瓣上約1m 處可見 一寬口憩室，長約3~5cm，近底部一側黏膜有可疑潰瘍， 表麵紅腫、結節不平，可見新鮮血跡

梅克爾憩室出血

北京大學第三醫院消化科 李軍 黃永輝 張莉 李柯 閻秀娥 宋誌強

　　患者女性，18歲，主因“間斷腹瀉、腹痛1年餘，反複黑便1個月”就診。

　　1周來患者無誘因排暗紅色血便，1次/日，每次量約200~300 g，偶有腹痛，伴頭暈、心悸、惡心，嘔吐3次，嘔吐物為胃內容物，無血性或咖啡渣樣物。

　　患者呈貧血貌，淺表淋巴結未觸及。心肺檢查未見明顯異常。腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音8次/分。

　　血常規檢查顯示，白細胞（WBC）10.99×109/L， 血紅蛋白（Hb） 58 g/L，中性粒細胞84.4%，血沉16 mm/h。生化檢查顯示，血尿素氮（BUN）3.8 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）13 IU/L，餘均正常。凝血功能：凝血酶原時間（PT） 11.1 s， 國際標準化比值（INR）1.03。 B超檢查未見明顯異常。

　　胃鏡檢查顯示淺表性胃炎。結腸鏡檢查：末端回腸腔內可見暗紅色血性物（圖1~2）。小腸造影檢查未見明顯異常。膠囊內鏡檢查顯示，回腸中下段似可見一憩室開口，伴有新鮮血跡（圖3）。小腸鏡：距回盲瓣上約1m處可見一寬口憩室，長約3~5 cm，近底部一側黏膜有可疑潰瘍，表麵紅腫、結節不平，可見新鮮血跡（圖4~5）。

　　術中可見：小腸距回盲部80 cm處可見近對係膜緣有一寬口憩室，長約5 cm，頭部與小腸係膜粘連。切除的憩室長5 cm，黏膜有淺潰瘍，黏膜下有一質硬腫物，切麵黃色均勻。病理診斷：小腸憩室及異位胰腺。

　　■ 討論

　　梅克爾憩室屬回腸遠端憩室，是胃腸道的先天性畸形，也是憩室中最常見的類型之一。臨床症狀者多見於10 歲以下兒童，臨床表現為腸梗阻、消化道出血或急性憩室炎。

　　在有症狀的梅克爾憩室患者中，50%以上有異位黏膜或迷走組織，大多數是含有壁細胞的胃黏膜組織，其次是含有異位胰腺組織，還有十二指腸黏膜、空腸及結腸黏膜。

　　異位組織以憩室開口處最多見，可單獨或混合存在。並且近半數以上的異位組織存在於有病變的憩室中，梅克爾憩室合並異位胰腺的發病率較低，文獻報告在1%~6.5%。文獻報告最常見的並發症是腸套疊，而出血在成年患者中罕見，相關報告較少，發病年齡較大，文獻報告平均年齡29.8歲（11~69 歲），可能和異位胰腺組織引發的炎症反應和潰瘍有一定關係，並且有一定的惡變傾向。

　　傳統的梅克爾憩室診斷方法包括：小腸造影、核素顯像，而腹部CT和血管造影可有一定的提示作用。隨著膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡在臨床的推廣，梅克爾憩室的術前診斷率明顯提高，目前已經成為各大醫院的主要診斷方法。

　　但是，對於梅克爾憩室患者，膠囊內鏡有滯留憩室內的風險，因此，建議在膠囊內鏡檢查前常規進行放射影像學檢查，以降低風險。