肺炎合並高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進等多種疾病的患者，病情複雜，治療用藥較多，在住院過程中可能發生嚴重腹瀉。我們通過以下病例與同行交流臨床藥師在患者腹瀉原因判斷、治療方案調整以及藥學監護工作中的作用。

　　病曆簡介

　　現病史 患者，男性，70歲，因“咳嗽、咳痰1周”入住我院。患者身高176 cm，體重50 kg。患者1周前受涼後出現咳嗽，咳白色黏稠痰液，量中等。在外院被診斷為“右肺感染”，先後予阿莫西林舒巴坦、頭孢西丁、左氧氟沙星等抗感染治療1周，症狀無改善，並出現發熱，體溫最高37.5℃。為求進一步診治，以“肺炎”診斷收住院。

　　既往史 患者高血壓病史20餘年，目前口服纈沙坦降壓，血壓約為130/80 mmHg；2型糖尿病2年，現予預混型胰島素30 單位皮下注射，聯合阿卡波糖口服控製血糖，血糖為8~9 mmol/L；甲亢病史10餘年。患者一直伴有慢性腹瀉，每日3~4次。

　　入院診斷 ① 右側肺炎；② 高血壓病；③ 2型糖尿病；④ 甲狀腺功能亢進；⑤ 神經源性膀胱。

　　治療經過與結果

　　入院後予莫西沙星0.4 g（靜滴，每日1次）抗感染治療、鹽酸氨溴索30 mg（靜脈推注，每日2次）化痰治療、丙基硫氧嘧啶50 mg（口服，每日3次）抗甲狀腺激素治療，降壓、降糖治療同入院前。

　　入院 第1天

　　入院後第2~3天

　　患者於入院後第2天開始解稀便，每日達10次以上，在維持水、電解質平衡等治療的同時，予蒙脫石散3 g ，每日3次；鹽酸小檗堿片0.3 g，每日3次。治療後患者腹瀉無緩解，加用雙歧杆菌活菌、嗜酸乳杆菌、腸球菌三聯活菌膠囊420 mg ，每日3次，症狀仍無改善。

　　加用胰酶腸溶膠囊300 mg，每日3次，仍無改善。大便培養，未見誌賀菌。

　　入院後第5天

　　建議停用雙歧杆菌三聯活菌膠囊。臨床藥師告知患者將鹽酸小檗堿與蒙脫石散間隔2小時服用，以減少藥物相互作用。積極控製糖尿病、甲亢症狀，並給予補鉀等治療。

　　臨床藥師會診

　　會診後第4天

　　患者腹瀉次數減至每日4次，恢複至入院前水平，也未發生電解質紊亂。

　　藥師分析

　　1.腹瀉原因

　　患者入院前一直伴有慢性腹瀉。慢性腹瀉是消化係統常見疾病，可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染引起，也可由非感染因素引起，如消化係統疾病、糖尿病、甲亢、食物過敏等。長期以來多采用抗生素治療，此治療方法對細菌感染性腸炎有效，但對病毒感染引起的腹瀉及非感染性腹瀉無效。

　　對於非感染因素引起的腹瀉，須積極控製原發疾病，根據患者情況給予對症和支持治療，如補充電解質、糾正神經功能紊亂等。

　　患者入院第2天反映腹瀉次數較在家時增多，考慮原因可能有：① 甲亢引起的腹瀉。② 糖尿病神經病變引起胃腸道蠕動異常所致。患者伴有2型糖尿病，住院期間查空腹血糖9.8 mmol/L，餐後血糖20.5 mmol/L，提示血糖控製不佳，可能導致腹瀉。③ 患者入院前1周即開始抗感染治療，抗感染藥物長期使用後引起的二重感染亦可能導致腹瀉。

　　患者腹瀉次數增多後，給予蒙脫石散吸附細菌、毒素，鹽酸小檗堿抑菌止瀉。但患者腹瀉症狀無好轉，遂予活菌製劑調節腸道菌群。

　　患者同時使用蒙脫石散、雙歧杆菌三聯活菌膠囊、鹽酸小檗堿等3種藥物治療腹瀉，這3種藥物之間即存在相互作用。鹽酸小檗堿為抗感染植物藥，屬於抑菌劑，雙歧杆菌三聯活菌膠囊為活菌製劑，蒙脫石散為吸附劑。鹽酸小檗堿與雙歧杆菌三聯活菌膠囊同時使用，可殺滅調節腸道菌群的活菌，使雙歧杆菌三聯活菌膠囊不能正常發揮作用；蒙脫石散為雙八麵體蒙脫石，可吸附腸道中的細菌、病毒，與雙歧杆菌三聯活菌膠囊同時使用，由於吸附作用，使蒙脫石散中的活菌無法發揮作用。上述三種藥物同時使用，既無理想的治療作用，而且可能造成經濟上的浪費。雖然有報道證實鹽酸小檗堿與雙歧杆菌三聯活菌膠囊聯合應用治療慢性腹瀉，存在著協同作用，但這僅限於細菌性腹瀉，且還須注意服藥間隔4小時為宜。本患者自腹瀉以來，使用上述藥物近1周，腹瀉症狀無明顯改善。

　　2.止瀉藥物選用與相互作用

　　藥師建議

　　為盡快控製患者腹瀉症狀，臨床藥師建議：① 控製血糖，加用甲鈷銨，保護神經功能；② 複查甲功七項，判斷甲亢控製情況，據此調整甲亢治療藥物；③ 停用雙歧杆菌三聯活菌膠囊；④ 鹽酸小檗堿與蒙脫石散服用時間應間隔2小時，以避免藥物相互作用；⑤ 腹瀉可引起電解質代謝紊亂，注意補充電解質，每2日複查1次。

　　■ 小結

　　患者入院後發生嚴重腹瀉，考慮與甲狀腺功能亢進、血糖控製不佳、抗生素長期使用導致腸道菌群失調等有關。采取控製血糖、營養神經、調節腸道菌群等綜合治療後，患者腹瀉好轉。

　　對年老體弱、慢性消耗性疾病患者，使用抗生素時，應嚴格掌握適應證，通過細菌培養與藥敏試驗，選擇最適合的抗生素。在使用抗生素的同時，還須控製伴隨疾病，並給予針對性措施，以防腸道菌群失調。患者在腹瀉治療期間出現療效不佳，臨床藥師從多角度分析原因，從藥物相互作用方麵給予藥物調整建議，並開展藥學監護工作，促進患者康複。