前言

　　胰腺的解剖位置深，周圍毗鄰重要髒器及大血管，手術難度大，以往胰腺手術死亡率高達10%～20%。隨著技術的進步，胰腺手術的安全性得到逐步提高，手術死亡率降至5%以下。胰十二指腸切除術等重大胰腺手術在各級醫院得到逐步開展和推廣，但其術後並發症發生率仍高達30%～50%。

　　為規範胰腺術後並發症的診斷及分級標準，指導臨床實踐，2010年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組牽頭，組織國內各大胰腺外科中心的專家，參考國際相關標準及指南，製定了我國的《胰腺術後外科常見並發症預防及治療的專家共識（2010）》（以下簡稱《共識》）。

　　該共識首次對胰腺術後並發症的預防、診斷及治療進行了規範，旨在幫助廣大普通外科醫師提高胰腺手術後並發症的防治水平，更重要的是與國際接軌。筆者參與了《共識》的起草和製定，現結合其具體內容、本單位經驗及國際相關指南進行解讀、探討。

　　胰瘺

　　分級

　　·胰瘺是胰腺手術後最常見的並發症，亦可繼發腹腔出血、感染等其他並發症；由於其嚴重的危害性，有學者甚至稱其為胰腺手術的“阿喀琉斯之踵”。

　　·因為國內既往無統一的胰瘺診斷標準，各單位關於胰瘺發生率的報道相差甚大，低者僅3%～5%,高者可達50%左右。

　　·《共識》參考目前國際應用最為廣泛的國際胰瘺研究組（ISGPF）標準並細化具體指標、不同情況分級，有助於我們貼近臨床實際，因此值得推廣。

　　預防

　　·術前：糾正患者貧血、改善營養狀況等處理可在一定程度上預防胰瘺的發生；

　　·術中：《共識》強調了胰腺消化道重建方式在預防術後胰瘺方麵的重要意義，且術者可根據自身經驗、胰腺質地等因素，選擇自己最熟悉、最可靠的胰腺吻合方式；

　　·術後：預防措施包括營養支持、維持有效循環血量等，目前對術後應用生長抑素類藥物能否有效預防胰瘺發生仍有爭議。

　　治療

　　·一旦發生胰瘺，可根據級別、患者一般情況、有無其他並發症等決定具體方案。

　　·在未合並腹腔感染及出血的情況下，保守治療是首選，可采取禁食、通暢引流、腸內外營養支持、控製感染等措施；須強調的是，應妥善固定腹腔引流管，保持其引流通暢（尤為重要）；多數胰瘺均可通過保守治療痊愈。

　　·生長抑素類藥物可減少胰液引流量，可能利於竇道的愈合；對引流不暢、合並嚴重腹腔感染或出血患者可考慮手術，手術方式可根據具體情況決定；恢複通暢引流、清除感染灶仍為手術的主要目的。

　　術後出血

　　分級

　　·術後出血是胰腺術後另一個較常見、凶險的並發症。

　　·《共識》綜合出血部位、時間、嚴重程度三要素，按病情嚴重程度將術後出血分為A、B、C三級。

　　治療

　　·A級可不用處理，密切觀察病情變化，對嚴重的早期出血多考慮術中止血不確切、結紮線脫落等原因，可能需再次手術。

　　·對胃腸道出血應首選內鏡治療，若內鏡止血失敗可考慮手術。

　　·對於遲發性出血，首先應補充血容量，保持血流動力學穩定，並行血管造影、內鏡等檢查以明確出血部位並給予介入栓塞、內鏡下止血等治療；對上述治療無效者應積極行手術探查。

　　胃排空障礙

　　分級和診斷

　　·以往關於胃排空障礙的診斷標準不統一。

　　·在《共識》中，滿足下列任意一條即可進行胃排空障礙的診斷：術後胃管放置超過3天、拔胃管後因嘔吐等重新置管、術後7天後仍不能進食固體食物。

　　·根據置管時間、是否需要應用胃腸動力藥等分為A、B、C三級。

　　治療

　　·目前尚無統一的成熟模式。

　　·維持患者水電解質平衡以保持其內環境穩定、給予促胃腸動力藥物以及營養支持為治療的基礎，對心理負擔較重的患者給予加強心理疏導、進行心理暗示等心理治療亦有助於病情恢複。

　　·多數患者經上述治療後3～6周即可恢複，但仍有病程長達3個月之久者。

　　·對合並腹腔內感染或瘺者，須行穿刺引流。

　　·須注意的是，對於電解質平衡，除須糾正常見低鉀血症外，還應注意可能同時存在的鎂、鈣、磷等微量元素的缺乏。 

　　(中國醫學科學院 北京協和醫院外科 張太平)