患者，女性，62歲，因燒心、反酸1年，胸骨後疼痛6個月就診。

　　患者於1年前無明顯誘因出現燒心、反酸，自覺酸水反流至口腔中，每日均有症狀，與體位、進餐無關。6個月前出現胸骨後疼痛，伴胸悶、發憋，每月發作數次，打嗝後症狀減輕。2個月前外院胃鏡檢查提示“淺表性胃炎”、“胃竇直徑0.2 cm小息肉”，病理提示“炎性增生性息肉”。胸片、心電圖無異常。服用奧美拉唑20 mg，Qd×4周，症狀不緩解。

　　發病以來，食欲明顯下降，體重減輕8 kg，大小便正常。患者情緒低落，興趣減少，擔心患腫瘤。既往史、家族史無特殊。

　　Step1 常規抑酸治療不滿意，原因是什麼？

　　體格檢查：患者一般情況可，頻繁打嗝、聲音響亮，分散患者注意力後打嗝可停止。皮膚、黏膜無蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心肺無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及腹部包塊。初步診斷：非糜爛性胃食管反流病，焦慮抑鬱狀態。

　　患者有典型的胃食管反流症狀（燒心、反酸），胃鏡檢查無反流性食管炎的表現，考慮診斷為非糜爛性胃食管反流病（NERD）。常規抑酸治療效果不滿意，可能原因為：① 患者反流重，單劑量質子泵抑製劑抑酸效果有限；② 合並堿反流；③ 食管動力障礙未得到糾正；④合並精神心理障礙可加重患者對反流症狀的感受。

　　血常規、血生化結果無異常。食管壓力測定提示，下食管括約肌壓力（LESP）為9.0 mmHg（正常14~21mmHg）；食管體部壓力低，未見推進性蠕動波，表現為無效收縮。24小時食管pH監測，DeMeester評分為16.7分（見圖）。Zung氏焦慮抑鬱評分：焦慮自評（SAS）為53分，抑鬱自評（SDS）為60分（正常值≤50分）。

圖24小時食管pH監測結果
電極位於下食管括約肌上5 cm處，pH<4（紅線以下）表示存在酸反流，以DeMeester評分反映酸反流程度，正
常值<14.72分，本患者DeMeester評分為16.7分。 

　　下食管括約肌抗反流能力下降和食管體部清除能力降低是患者產生胃食管反流的病理生理基礎。食管pH檢測證實患者存在酸反流，從DeMeester評分和監測反流曲線看，患者酸反流並不嚴重，不排除合並堿反流。

　　給予雷貝拉唑10 mg，Bid；鋁碳酸鎂1 g，Tid；多潘立酮10 mg，Tid ，2周。患者主訴打嗝部分減輕，燒心、反酸無減輕，胸痛、胸悶、憋氣明顯。

　　Step 2 患者不願接受心理治療，先用“緩兵之計”

　　追問病史發現，患者平素個性要強，與丈夫關係不融洽。情緒緊張激動時易有胸痛、憋氣發作，有過夜間睡眠中發作，驚醒伴心慌、出汗、強烈瀕死感，持續半小時可以自行緩解。當與患者討論情緒影響症狀及其對反流症狀的感受時，患者拒絕加用抗抑鬱焦慮藥，拒絕心理醫學科谘詢會診，遂繼續上述治療2周。

　　患者存在胃食管反流和食管動力障礙，正規抑酸、中和膽汁和促動力治療仍不能減輕反流症狀，已注意到患者症狀與精神心理因素有關，需抗抑鬱焦慮治療和心理指導。在患者不能接受的情況下，隻能采取“緩兵之計”。

　　Step 3 抗焦慮抑鬱治療後，病情明顯好轉

　　繼續正規抗反流治療，共4周，在仍無效情況下，再次指導患者認識情緒對症狀的影響。經勸說，患者同意試用抗焦慮抑鬱治療。給予勞拉西泮0.5 mg，Bid；西酞普蘭20 mg，QN。

　　服藥2周後，患者訴反酸症狀減輕10%，胸痛、胸悶、憋氣症狀減輕20%，情緒好轉20%，並同意在心理醫學科門診就診。心理醫學科醫師詳細了解患者病情後診斷：焦慮抑鬱狀態，驚恐發作。

　　將勞拉西泮加量至0.5 mg，tid，西酞普蘭20 mg，QN。調整用藥2周後（服用西酞普蘭共4周後），患者燒心、反酸、胸痛、憋氣、情緒與睡眠差等症狀均進一步好轉，患者能夠認識到抗焦慮抑鬱的治療效果，停用抗反流治療。

　　在正規抑酸和促胃腸動力治療仍不能減輕反流症狀的情況下，要考慮患者症狀主要由精神心理因素所致，啟動抗精神心理治療顯得至關重要。在患者的精神心理異常表現中，有明顯的焦慮，甚至表現為驚恐發作，加用勞拉西泮對迅速改善患者的焦慮有益，焦慮情緒得到控製後對其接受長程抗抑鬱治療有幫助。

　　Step 4 患者更符合“功能性燒心”的診斷？

　　此後患者在消化內科和心理醫學科隨診，西酞普蘭逐漸加量至40 mg，QN，患者總體症狀減輕50%，體重增加3 kg，認同心理治療，鼓勵其繼續用藥。期間（服用西酞普蘭8周時）患者症狀出現反複，追問病史發現，患者2周前自行將西酞普蘭40 mg，QN減量至20 mg，QN。向患者強調按醫囑治療的重要性，將西酞普蘭加量至40 mg，QN，並逐漸加至60 mg，QN，加量2周後患者反流症狀、胸悶和憋氣等完全緩解，情緒和睡眠恢複接近正常。維持治療期間，定期監測血常規和肝腎功能，均無異常。

　　從患者整個診治過程和治療反應上看，精神心理障礙對整體症狀的影響（包括反流症狀）更大，其診斷更符合“功能性燒心”。對功能性胃腸病合並精神心理障礙的患者，幫助他們認知精神心理狀態及其對消化係統症狀的影響非常重要，在開始抗抑鬱焦慮治療前，反複向患者解釋藥物起效需要較長時間、治療終點目標、可能存在一定不良反應、不能自行減藥停藥等，能增強患者依從性，提高療效。

　　■ 專家點評 北京協和醫院 柯美雲

　　作者報告了1例很有意義的病例，通過消化內科和心理學科共同努力，該患者得以治療成功。該患者表現為燒心、反酸，24小時食管pH值監測呈陽性，內鏡下無反流性食管炎（RE）的表現，故可考慮診斷為NERD，但她對抗反流治療（雙劑量質子泵抑製劑、中和膽汁並促胃腸動力劑）反應不佳，並有明顯精神心理障礙。在接受心理和抗焦慮抑鬱治療後，尤其是隨著藥物劑量增加和治療時間延長，患者症狀明顯緩解。

　　作者認為，從患者整個治療過程和治療反應看，其診斷更符合“功能性燒心”。但功能性燒心診斷應無反流的主觀和客觀證據，無特異性食管動力障礙，本例有反酸、食管pH監測陽性，同時食管測壓顯示抗反流屏障減低和食管體部清除功能減弱，均不符合功能性燒心診斷。

　　研究顯示，NERD患者的症狀不比RE輕，常有明顯精神心理因素，生活質量降低，食管灌酸試驗可顯示患者存在內髒高敏感。部分患者對抗焦慮抑鬱藥物有效。這提示，應重視內髒高敏和精神心理在NERD發病中的作用。另外，本例是否存在共病，即NERD和功能性燒心共病的可能性，尚需進一步研究。

　　■ 鏈接 羅馬Ⅲ功能性燒心診斷標準

　　必須包括以下所有條件：① 胸骨後燒灼樣不適或燒灼樣疼痛； ② 無胃食管反流導致該症狀的證據；③ 無組織病理學依據的食管動力障礙。