病曆簡介

　　患者，女性，34歲，因進食減少6個月而就診。

　　患者於6個月前出現無明顯誘因的進食減少，每餐僅進食數口（相當於發病前飯量的1/10）即感覺上腹飽脹，不能繼續進食，每餐均有症狀。食欲無明顯下降，但進餐量減少，無吞咽困難、燒心、上腹部疼痛及嘔吐，體重減輕15 kg。5個月前的上消化道造影提示慢性胃炎。

　　患者自發病以來，每3～4天排便1次，為幹球狀，排便費力。小便正常。患者無明顯情緒激動和低落；睡眠淺，夜間容易醒，且不易再次入睡。

　　患者無特殊既往史及家族史。

初步分析患者症狀特點及可能原因

　　該患者的主要症狀是少量進食後上腹飽脹，進食量減少，這一症狀屬於典型的早飽感。

　　羅馬Ⅲ中的功能性胃腸病一章節將早飽感描述為開始進餐後很快就感覺胃部過脹，這種感覺與進餐量不成正比，使患者在進食過程中食欲消失，以至於不能吃完整頓飯。

　　早飽感與餐後上腹飽脹不適、上腹痛和上腹部燒灼感是功能性消化不良（FD）的4個主要症狀，出現上述症狀中的1項或多項，病程>6個月，無解釋上述症狀的結構學證據，即可診斷為FD。

　　FD分兩個亞型，即餐後不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）。餐後飽脹不適、早飽感是PDS最常見的症狀，也是診斷標準中所要求的條件。與餐後飽脹不適相比，早飽感的發生率較低，臨床醫師和患者對其認識和關注不夠。

　　如患者長時間存在早飽感，可嚴重影響進食量，體重下降明顯，導致其反複接受相關檢查，以尋找胃部是否有浸潤性病變的證據。

　　對患者進行常規檢查和部分針對性檢查

　　對患者進行體檢。一般情況可，皮膚黏膜無蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，甲狀腺不大。心肺無異常。腹平軟，未見胃腸型和胃腸蠕動波，無壓痛，肝脾肋下未及，未及腹部包塊，腸鳴音活躍。

       初步診斷為FD（餐後不適綜合征）。

　　鑒於患者體重下降明顯，為明確排除器質性疾病，進行便常規、便潛血、血常規、紅細胞沉降係數、肝腎功能、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）19-9、甲胎蛋白（AFP）及CA125等檢查，結果均正常。腹部超聲未見異常。複查胃鏡，為慢性淺表性胃炎。幽門螺杆菌快速尿素酶試驗（-）。

　　排除器質性病變，初步診斷為FD

　　以上檢查能明確排除器質性疾病的可能。

　　患者體重下降與其6個月來進食量明顯減少是成比例，綜合考慮，FD、餐後不適綜合征診斷明確。但患者和家屬不能理解的是，胃鏡下是近乎正常的胃，何以不能容納和消化最基本的食量？

FD患者症狀發生可能與以下病理生理機製有關：

　　1. 胃腸運動功能失調 表現為胃運動功能受損，餐後胃竇動力低下和消化間期移行性複合運動頻率降低，胃排空延緩。

　　2. 胃順應性或胃容受性下降 胃底順應性受損伴胃竇食物再分布異常，使患者產生早飽感。

　　3. 胃肌電活動異常 部分FD患者的消化不良症狀與肌電節律異常相關。

　　4. 胃高敏感性 越來越多的證據表明FD患者存在胃內髒高敏感和胃易激惹，其對胃部球囊擴張表現出高敏感和痛覺過敏，對冷涼食物敏感。

　　5. 精神心理 精神心理異常及睡眠障礙是患者症狀反複和加重的因素之一。

　　根據患者表現，需要進行特殊的檢查

　　針對患者嚴重的早飽感症狀，有必要選擇相應的功能檢查，以幫助其理解、認識症狀產生的可能機理，並指導治療。

　　液體負荷試驗顯示，患者胃閾值飲水量為200 ml（正常值為340～630 ml），飽足飲水量700 ml（正常值為780～1140 ml），患者胃容受功能下降。胃排空顯示，5 h鋇條排出率為100%（正常值≥50%）。胃電圖檢查顯示，餐前、餐後正常胃電節律分別為51.6%和55.6%，均低於正常（正常值≥65%）；胃主頻為2.7[正常值為2.88～2.92（K1）] ，餐後、餐前功率比值＜1。

　　患者抑鬱焦慮自評量表焦慮評分為31分，抑鬱自評為36分（正常值為≤50分）。

分析檢查結果，製訂治療方案

　　胃對進餐的適應性調節包括容受性舒張和適應性舒張，胃容受功能下降可引起早飽症狀。

　　胃容受性功能的測定方法有恒壓器技術和液體負荷試驗。

　　恒壓器技術采用等張原理（即保持氣囊腔內壓力恒定）測定胃內氣囊容積的變化，以此評估胃容受性。該方法被視為測定胃容受功能的金標準，用於FD病理生理機製的研究。恒壓器技術需要插入帶氣囊的導管，有創，臨床應用受限。

　　液體負荷試驗通過測定不同飽感（初始飽感、最大飽感）時攝入的水或營養液的量（閾值攝入量、最大耐受量）評價胃容受功能和胃容量，與恒壓器相比，有操作簡便、接近生理狀態等優點，易於臨床開展。

　　該患者胃部容受功能和胃容量下降明顯，餐前、餐後胃電節律低於正常，但未影響胃排空功能，無明顯精神心理因素。綜合考慮，其早飽感和進食後上腹部飽脹症狀主要是由胃容受功能異常所致。給予枸櫞酸莫沙必利5 mg，tid，餐前服；複方阿嗪米特腸溶片2片，tid。

治療2周，患者症狀明顯改善

　　患者在服藥2周後到門診接受隨訪。

　　患者每餐進食量增加了2倍，早飽感明顯減輕，中上腹飽脹也減輕，大便為1次/日，體重增加了0.5 kg，睡眠也得到改善。

　　囑患者繼續服藥，定期到門診接受隨診。

餐後不適綜合征治療要點總結

　　對於FD的治療，應遵循個體化的綜合治療，讓患者充分認識、理解產生症狀的機製十分重要。

　　對於餐後不適綜合征患者，改善其胃容受功能和動力功能是藥物治療的重點。

　　研究顯示，5羥色胺（HT）1p受體激動劑如舒馬曲坦能恢複胃底舒張功能受損，改善早飽症狀。5-HT4受體激動劑也能改善消化不良症狀。

■ 點評 北京協和醫院消化科 柯美雲

　　這是1例是以早飽感為主要表現的FD患者。由於症狀持續存在，進食量減少，導致體重明顯下降。同時患者糞便幹結，便次減少。進食量減少可能是便秘的原因之一。

　　該患者的飲水試驗顯示，閾值飲水量和飽足飲水量均稍低於正常。患者胃容受功能降低，但5 h胃排空檢查正常。

　　患者表現為症狀更重，與檢查結果不平行。分析患者症狀很可能與某些因素有關，如睡眠障礙，可能有情緒方麵問題，可導致其腦—腸互動異常。

　　自評焦慮和抑鬱問卷是一種簡易的自評工具，在與患者溝通時，須了解有無焦慮與抑鬱的核心症狀。

　　患者在服用5-HT4 受體激動劑和複方阿嗪米特腸溶片後，短期隨訪病情顯著改善，表明餐後胃化學和機械消化過程均改善，便秘也改善，從而促使腸—腦互動的正常化，也有助於改善睡眠。