消化

黏液膿血便發熱呼衰(下)

作者:北京協和醫院消化內科 朱峰 吳東 舒慧君 來源:中國醫學論壇報 日期:2011-11-24
導讀

         患者在入院第6天出現幹咳,體溫高峰升至38.7℃。心率為130次/分,呼吸為25~30次/分,血壓為120/85mmHg,給予鼻導管吸氧(5 L/min),血氧飽和度(SpO2)為90%。床旁胸片顯示,雙肺磨玻璃樣改變,紋理增粗,雙下肺為著(圖2)。痰細菌培養及六胺銀染色均(-)。最終診斷為IBD,UC可能性大,CMV感染(累及肺部及胃腸道)。

  [上接《黏液膿血便發熱呼吸衰竭》(上) ]

  出現肺部感染,CMV所致可能性大

  患者在入院第6天出現幹咳,體溫高峰升至38.7℃。心率為130次/分,呼吸為25~30次/分,血壓為120/85mmHg,給予鼻導管吸氧(5 L/min),血氧飽和度(SpO2)為90%。床旁胸片顯示,雙肺磨玻璃樣改變,紋理增粗,雙下肺為著(圖2)。痰細菌培養及六胺銀染色均(-)。

  遂在更昔洛韋基礎上加用膦甲酸鈉(3g,3次/日)進行聯合抗病毒治療,同時靜脈輸注丙種球蛋白(10 g/d)。

  患者在腸道病變基礎上又出現肺部感染和呼吸衰竭,病情進一步加重。

  在請相關專科會診後認為,患者肺部病變以間質受累為主,從一元論角度分析,考慮肺部感染係CMV所致;目前已用更昔洛韋,效果尚未顯現,為更快控製病情,應打破常規,給予聯合治療,故加用膦甲酸鈉;該藥可造成腎功能損害,用藥期間應密切監測。

  加強抗病毒治療療效顯現,診斷明確,治愈出院

  經上述治療後,患者體溫逐漸正常,呼吸困難緩解,血便逐漸減少,Hb穩定在85 g/L,但仍訴中上腹隱痛,伴胸骨後燒灼感。

  入院後第10天,對患者行胃鏡檢查,見部分食管黏膜脫失,胃角及胃竇可見環腔潰瘍,造成假幽門(圖3、4)。繼續抗病毒治療,2周後,患者症狀完全緩解,每日排黃色稀便2~4次,遂將更昔洛韋減量至250 mg,Qd,停用膦甲酸鈉,激素減至潑尼鬆40 mg, Qd。

  複查結腸鏡,發現回腸末段及全結腸黏膜病變較前明顯好轉,黏膜病變以增生為主,可見假息肉及黏膜橋形成(圖5)。

  複查CMV-DNA轉陰,Hb為102 g/L,ESR及高敏CRP均正常。患者遂出院,接受隨診。

  至此,患者診斷基本明確,為IBD基礎上合並全身CMV感染,受累部位包括肺髒、食管、胃、小腸及結腸,由於早期發現、早期治療,治療效果滿意。

  總結該例患者的治療經驗,在臨床診治IBD過程中,如出現以下情況應考慮CMV感染:① 出現係統症狀和體征,如高熱、呼吸困難、淋巴結疾病或肝脾腫大;② 對激素治療無反應的IBD;③ 使用免疫抑製劑後出現短暫症狀改善,但之後臨床症狀進一步惡化。

  對這類患者應盡早進行CMV相關的血清學和組織學檢查。在確定存在CMV活動性感染後,應停用免疫抑製劑,盡量避免或減少激素用量,同時積極抗病毒治療。

  對於重症IBD患者,在開始激素、免疫抑製劑或生物製劑(抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體)治療前,亦須排除CMV活動性感染的可能性。

  最終診斷

  IBD,UC可能性大,CMV感染(累及肺部及胃腸道)。

  ■ 點評

  對於難治性和重症UC患者,在診斷和治療中要特別警惕並發CMV感染的可能。一旦漏診或誤診CMV感染,將導致治療方向的偏移,無謂地增加患者的死亡率。該例患者的診治經驗對於重症難治性UC合並CMV感染的防治有一定的參考價值。

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