病曆簡介

　　病史

　　患者女性，72歲，2個月前服用中藥後覺腹脹、納差、惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛。1個月前無明顯誘因出現咽痛、咳嗽、咳痰。

　　入院20天前，患者出現左下胸痛，伴活動後喘憋，雙下肢及顏麵部水腫，尿量較前減少，同時還出現肝區疼痛。腹部超聲檢查提示肝內多發結節，轉移癌可能。

　　入院10天前的胸部CT檢查顯示，雙肺紋理增粗；左肺下葉後基底段炎性改變可能；縱隔內多發腫大淋巴結；主動脈粥樣硬化改變；胸椎骨質增生。

　　入院10天前的腹部CT檢查顯示，肝髒飽滿，肝髒邊緣局部呈結節樣突起，肝實質內有多發斑片狀低密度區，邊界欠清（圖1），增強掃描動脈期、門脈期呈明顯不均勻強化（圖2），延遲期強化趨於均勻，肝內外膽管未見明顯的擴張（圖3）。

　　腹部CT檢查結果的印象：① 肝髒彌漫性病變，轉移瘤不除外，建議進行穿刺活檢，或進行正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）檢查；② 盆腔少量積液；③ 腹主動脈及其分支粥樣硬化改變。

　　6天前查血常規，結果顯示，白細胞（WBC）為6.44×109/L，血小板（PLT）為 137×109/L，血紅蛋白（Hb）為74 g/L。

　　生化檢查結果顯示，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為25 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為49 U/L，γ-穀氨酰轉肽酶（γ-GT）109U/L，堿性磷酸酶（ALP）為142 U/L，白蛋白（Alb）為34 g/L，總膽紅素（Tbil）為24 μmol/L，直接膽紅素（Dbil）為13 μmol/L。

　　凝血功能檢查結果顯示，血漿凝血酶原時間（PT ）為14.7秒，凝血酶原活動度（PTA）為72%，活化部分凝血活酶時間（APTT）為41.6秒，國際標準化比值（INR）為1.22。

　　給予患者莫西沙星口服抗感染，可愈糖漿止咳，標準桃金娘油化痰，多潘立酮增強胃腸道動力，呋塞米利尿，洛索洛芬鈉止痛治療。

　　入院3天前的PET-CT結果顯示：① 肝髒明顯增大，密度減低，代謝不均勻，其中肝右葉S8段片狀代謝增高，性質待定，建議活檢；② 雙上肺紋理增粗，代謝略高，左下肺代謝增高斑片影，均考慮為炎性病變，第9胸椎兩側肋椎關節代謝增高，考慮為良性病變。

　　入院前2天，生長抑素受體顯像檢查未見異常。

　　骨髓形態學顯示骨髓增生低下（Ⅴ級）。骨髓融合基因檢測顯示，AML1-ETO和BCR-ABL融合基因均陰性，PRAME基因為0.67%（正常值為<0.3%），WT1基因為0.63%（正常值為<0.6%）。CBFβ-MYH11融合基因陰性，基因突變檢測顯示，FLT3-ITD突變陰性，NPM1突變陰性。

　　骨髓活檢檢查結果考慮骨髓增生性貧血病理改變，未見明確惡性成分。

　　骨髓染色體檢查結果為46，XX[20]。

　　患者入院1天前出現發熱，體溫最高值為37.7℃，沒有寒戰。

　　患者自發病以來，無皮膚、鞏膜黃染，無尿黃、便白，精神狀態、睡眠、食欲差，大小便正常，體重較前增加6 kg。

　　既往史、個人史

　　診斷“美尼爾綜合征”40餘年，間斷口服地芬尼多控製症狀，近期未服藥。

　　糖尿病史11年，服用“金唐安”、“唐安一號”及二甲雙胍控製血糖。

　　患高脂血症8年，服用辛伐他汀控製血脂。

　　貧血5年，服用葉酸和維生素B12至今。

　　高血壓病史5年，最高血壓為160/90 mmHg，平時服用氯沙坦控製血壓，血壓維持在130/80 mmHg。

　　既往從事電鍍工作20餘年，有正己烷接觸史。曾服用避孕藥約15年。

　　查體

　　患者神誌清楚，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙側頸前、頸後、鎖骨上淋巴結未觸及。

　　雙下肺可聞及吸氣相濕公式音。心率70次/分，心律齊，無雜音。

　　腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無包塊，無壓痛、反跳痛、肌緊張。莫非征陰性，肝髒右肋下5 cm可及，劍突下7 cm可及，質中等，無壓痛，脾髒肋下未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。

　　雙下肢無水腫。

　　病情初步分析

　　肝占位病變性質分析

　　患者為老年女性，慢性病程，以腹脹、納差、惡心、嘔吐為表現，腹部B超、腹部CT及PET/CT均提示肝髒占位，初步分析肝占位性質如下。

　　1. 淋巴瘤 患者為老年女性，腹部超聲提示肝內多發結節，轉移癌可能；腹部CT提示肝髒彌漫性病變，轉移瘤不除外；PET-CT提示肝髒明顯增大，密度減低，代謝不均勻；胸部CT示縱隔內多發腫大淋巴結；加之患者既往貧血5年，考慮淋巴瘤可能性大。應進一步完善肝穿檢查，明確診斷。

　　2. 肺癌肝轉移 患者為老年女性，慢性病程。1個月前，患者無明顯誘因出現咽痛、咳嗽、咳痰，20天前出現左下胸痛，胸部CT檢查結果顯示，雙肺紋理增粗；左肺下葉後基底段炎性改變可能；縱隔內多發腫大淋巴結，故考慮肺癌肝轉移不能除外。應進一步完善肝穿檢查，明確診斷。

　　3. 原發性肝癌 患者為老年女性，慢性病程，以腹脹、納差、惡心、嘔吐為表現；腹部影像學檢查均提示肝內多發結節，故考慮原發性肝癌可能。應進一步完善肝穿檢查，明確診斷。

　　4. 肝血管瘤 患者為老年女性，慢性病程，以腹脹、納差、惡心、嘔吐為表現，腹部超聲、腹部CT及PET/CT檢查均提示肝髒占位，須考慮肝血管瘤的可能性，但患者腹部增強CT與肝血管瘤特點不符，故考慮肝血管瘤可能性不大。

　　貧血發生原因分析

　　患者貧血5年，自述5年前曾接受骨穿檢查，但未見異常。生化檢查提示葉酸、維生素（Vit）B12缺乏，遂持續補充葉酸、VitB12至今。此次入院前2天，再次對患者完善骨穿等相關檢查，結果提示“骨髓增生低下、增生性貧血”。入院後需要複查血常規，查網織紅細胞。

　　發熱原因分析

　　患者入院前開始出現發熱，分析原因如下。

　　1. 感染性發熱 患者有咳嗽、咳痰，入院前所查的胸部CT及PET-CT結果均提示左下肺炎性改變，故首先考慮是肺部感染所致的發熱。

　　2. 腫瘤性發熱 患者肝內占位目前考慮淋巴瘤、轉移癌、原發性肝癌等惡性疾病可能性大，現不能除外腫瘤性發熱。

[未完待續，見《發熱、貧血、肝內多發占位性病變》（下）]