[上接《發熱、貧血、肝內多發占位性病變》(下)]

入院後的進一步檢查

常規檢查及影像學檢查

　　患者血常規檢查結果顯示，WBC為6.14×109/L，Hb為72 g/L，紅細胞平均體積（MCV）為87.4 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）為 29.1 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）為333 g/L，PLT為109×109/L，網織紅細胞（RET）比例為 1.75%。

　　凝血分析結果顯示，PT為15.4秒，PTA為59.54%，INR為1.34，APTT為 39.2秒。

　　生化檢查的結果顯示，ALT為18 U/L，AST為49 U/L，γ-GT為104 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）為355 U/L，ALB 為34.1 g/L，TBil為26.6 μmol/L，DBil為14.9 μmol/L。

　　電解質檢查顯示，血鉀為4.05 mmol/L，血鈉為 134.8 mmol/L。二氧化碳為 20.6 mmol/L。

　　腫瘤常規檢查顯示，癌抗原（CA）125 為53.69 U/ml，升高，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、細胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及CA15-3均無異常。

　　超聲心動檢查的結果顯示，主動脈鈣化，主動脈內流速增高，左室舒張功能減退。

　　腹部超聲檢查的結果顯示，肝髒形態異常，肝右葉最大斜徑17.4 cm，左肝劍下徑7 cm，肝內彌漫分布多發實性高回聲及等回聲團塊，最大4.7 cm×2.8 cm。診斷為彌漫性肝腫大，肝內多發實性占位性病變。

　　肝彈性測定結果為67.8 KPa。

　肝組織學檢查結果

　　入院當天，在 超聲引導下對患者進行肝組織活檢。病理結果顯示（肝髒穿刺活檢標本），送檢肝組織4條，其中3條組織肝竇顯著擴張，肝竇被覆異型梭形細胞，另1條組織中肝組織結構破壞，可見梭形細胞腫瘤成分，其間可見不規則的裂隙，細胞異型明顯（圖）。

　　結合免疫組化染色結果顯示，角蛋白（CK）陰性，肝細胞（Hepatocyte）（肝細胞+，腫瘤細胞-），波形蛋白（Vimentin）陽性（++），CD31陽性（++），CD34陽性（++），突觸蛋白（Syn）陰性，嗜鉻蛋白A（CgA）陰性，CD56陰性，LCA為散在少數細胞（+），細胞增殖相關抗原Ki-67（+，50%）。

　　上述檢查結果符合符合血管來源性的惡性腫瘤，因此，肝血管肉瘤的可能性大。

院內治療及病情分析

　　入院後，給予患者低脂糖尿病軟食、複方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿膠囊及穀胱甘肽保肝、呋塞米及螺內酯利尿、氯沙坦降壓、胰島素控製血糖的治療。

　　根據肝組織學病理的結果，考慮“肝血管肉瘤”診斷明確。在上述治療的基礎上，聯合胸腺肽增強免疫及補充白蛋白等支持治療。

　　患者有發熱、咳嗽、咳痰，入院初接受莫西沙星抗感染治療，但入院後的第3天體溫較前升高，最高至38.2℃。

　　對於體溫升高，首先要考慮的是感染控製不佳有關，同時也不除外淋巴瘤或實體瘤導致的腫瘤性發熱的可能。

　　在等待病理檢查結果的同時，將該患者的治療調整為呱拉西林/他唑巴坦抗感染及氨溴索化痰治療。在連續治療8天後，患者仍然發熱，結合肝組織學病理結果，目前發熱首先考慮腫瘤性發熱，遂停用靜脈用抗生素，給予頭孢克洛口服。

　　患者存在貧血（中度），血常規檢查提示為正細胞、正色素，網織紅細胞比例升高，近期複查的葉酸、Vit B12及血清鐵結果均正常，骨穿已除外骨髓增生障礙、骨髓增生異常等疾病。因此，經過綜合考慮，該患者的慢性貧血由肝血管肉瘤所引起的可能性大。

分析與討論

　　血管肉瘤是一種來源於血管內皮細胞的惡性腫瘤，多發生於皮膚及軟組織，尤以頭麵部最為多見。發生於肺、心髒、肝、脾、睾丸、乳腺等部位的血管肉瘤也皆有報告。

　　在血管肉瘤中，肝血管肉瘤（HA）是一種由肝竇血管內皮細胞發生的非常少見的惡性間葉性腫瘤，腫瘤起源於肝竇壁細胞，常呈多發。

　　肝血管肉瘤的發病率為0.14～0.25例/100萬人，約占肝髒原發性腫瘤的1%～2%。

肝血管肉瘤的發病原因

　　本病好發於50歲以上男性（男女之比為3～5:1）。病因尚不明確，一般認為與肝硬化（主要是壞死後肝硬化與血色病所致的肝硬化）、密切接觸某些致癌物質如氯乙烯、二氧化釷、砷類等有關，其他製劑如硫酸銅、雌激素、口服避孕藥和苯乙肼也與該病有關。

　　我國已將職業性接觸氯乙烯所致的肝血管肉瘤列入職業病名單。

　　該患者既往長期接觸正己烷20餘年，長期口服避孕藥約15年，考慮存在患本病的危險因素。

　肝血管肉瘤的臨床表現

　　肝血管肉瘤的臨床表現不典型。右上腹痛、食欲減退、不明原因發熱、消瘦、貧血、血小板減少及腹部包塊是較為常見的臨床表現。可因病情進展迅速出現肝功能急劇下降，可因腫瘤壞死破裂、凝血因子消耗而並發腹腔內積血、彌散性血管內凝血。

　　該例患者無明顯的腹部症狀，但有貧血、發熱等全身臨床表現。

如何診斷

肝血管肉瘤

1. 超聲檢查

　　肝血管肉瘤的超聲表現為肝內單個或多個腫塊回聲，形態不規則，可呈實質性，也可顯示為囊性，但囊內一般可見點狀回聲且壁較厚，病變由高回聲到無回聲不等，根據內部出血、壞死程度的不同，其內部回聲各不相同，彩色多普勒可顯示腫塊內部豐富的血流信號。

　　盡管有時仍不能與肝細胞肝癌、肝轉移癌等鑒別，但上述改變可提示肝內惡性腫瘤的診斷。而在早期，也可僅表現為邊界較清晰的低回聲，內部見少許帶狀回聲，彩色多普勒血流顯像未顯示動脈血流信號，很似海綿狀血管瘤的聲像圖改變。

2. CT及PET-CT檢查

　　CT平掃顯示為多發或單發的低密度病灶，強化後部分病灶可強化，部分病灶可並不強化。有學者認為，多期強化有助於肝髒良、惡性血管瘤、肝癌和轉移瘤的鑒別。與肝血管瘤如海綿狀血管瘤相比，肝血管肉瘤的強化CT呈現早期瘤灶中心強化和動脈門靜脈分流影像；與肝細胞肝癌快進快出的強化特征相比，肝血管肉瘤表現為連續漸進的向心性強化。

　　在臨床實際工作中，腹部超聲、腹部增強CT、PET-CT的影像表現很難與肝血管瘤、肝細胞癌、肝轉移癌鑒別。

　　該患者經腹部超聲、腹部CT、PET-CT檢查後，影像學仍然無定論。

3. 組織學檢查

　　對於明確肝血管肉瘤診斷，以上影像學檢查存在很大困難，因而肝組織穿刺活檢顯得非常重要。肝血管肉瘤進行穿刺活檢的出血風險較大，但在影像介導下的穿刺是必要且安全的。

　　典型的病理學表現為異型性增生的腫瘤細胞覆蓋性生長，肝細胞萎縮，肝竇變寬，瘤細胞突入血管腔。CD34、CD31、Ⅷ因子和Vimentin等指標的免疫組化染色陽性有助於診斷肝血管肉瘤。

肝血管肉瘤的

治療

　　肝血管肉瘤臨床罕見，惡性度高，進展迅速，預後差，平均生存期僅為6個月。該病對放療、化療均不敏感，手術切除為首選治療方法，但術後短期複發率高。有研究顯示，與單純手術者相比，完整切除腫瘤後輔以吡柔比星+卡鉑+氟尿嘧啶、氮烯咪胺+異環磷酰胺和異環磷酰胺+卡鉑+鬼臼乙叉甙聯合化療，可明顯延長患者生存期。

　　國內有因該病接受肝移植的病例報告，其中1例無長期隨訪資料，1例生存期為3個月，1例生存期為8個月。多激酶抑製劑索拉菲尼在該病的臨床應用有待進一步研究。

　　在臨床上，應提高對肝血管肉瘤的認識，以達到提高早期診斷率的目的；確診後，如腫瘤局限於肝一葉且無轉移灶時，手術切除是首選方法。關於術後綜合治療的方案及治療的必要性，尚有待繼續積累病例資料，進行更深入的研究。