該患者7個月內於我院住院3次,行胃鏡檢查3次,腸鏡檢查4次,最終確診為CD。其病情遷延,診治過程複雜,我們由此病例總結出如下心得。
心得分享
該患者7個月內於我院住院3次,行胃鏡檢查3次,腸鏡檢查4次,最終確診為CD。其病情遷延,診治過程複雜,我們由此病例總結出如下心得。
診斷IBD是排他性過程
IBD無特異性臨床表現,其診斷是一種排他性過程。首先需要排除感染、結核、腫瘤(上皮性和非上皮性腫瘤)、缺血、過敏等多種腸道疾病,同時還應與某些自身免疫病及白塞病進行鑒別,在除外以上疾病的前提下才能考慮診斷IBD。
鑒別非典型UC與CD並非易事
在確診IBD後,尚需進行UC和CD的鑒別。在典型病例中兩者的臨床、內鏡、放射影像及病理學表現有很大差異,但在臨床實踐中常見非典型病例。一般來說,UC以黏液血便以及CD以腹痛為主要臨床表現,但該病例的腹痛並不明顯,病情活動時以黏液血便為主。國內一些研究表明,UC的腸外表現以關節炎、肝膽以及皮膚病變為主,尤其是壞疽性膿皮病更是在UC多見,而CD的腸外表現以口腔潰瘍、關節病變為主。該患者卻以壞疽性膿皮病為其主要的腸外表現,因此腸外表現不能作為鑒別兩者的證據。CD的內鏡下表現多為節段性分布,以縱行潰瘍為主要表現,易出現腸腔偏心性狹窄,多累及小腸,但未見該患者有小腸病變,也無明顯的腸腔狹窄,並且第一次腸鏡檢查顯示彌漫性結腸病變,無典型的縱行潰瘍,直至後來複查腸鏡才出現縱行潰瘍和節段性分布的特征,這提示我們IBD在合並感染等其他因素時可能呈現出不典型的內鏡下表現,需要多次複查內鏡並行病理學檢查方可確診。
然而從另一方麵看,該患者同時出現食管及肛周病變,仍提示為CD。非幹酪樣壞死性肉芽腫是CD的特異性病理表現,但通常活檢時很難取到,正如該病例,他共接受了4次腸鏡病理檢查,也未能獲取非幹酪樣壞死性肉芽腫,而且最後一次腸鏡病理檢查反而出現了中性粒細胞浸潤、隱窩膿腫等UC的常見表現,因此在診斷中應取多次病理標本,同時還要注意CD合並嚴重感染時也可出現類似於UC的病理表現。
注意未定型IBD的診斷
由此病例我們也注意到,臨床中確實有些病人最初被診斷為UC,但隨著疾病的進展,最終卻越來越傾向於診斷為CD。因此,在臨床實踐中也要注意到這些未定型IBD病人的最後診斷問題。
IBD的治療與複發尚待解決
目前尚無最特異且最有效的IBD療法。輕度及緩解期患者可給予美沙拉秦治療,但該藥對CD的療效還不確切,需要考慮在激素誘導緩解的基礎上使用免疫抑製劑,但這兩種藥的副作用又限製了其使用。該患者不但對美沙拉秦過敏,還在使用激素及免疫抑製劑的過程中先後出現了肝功能異常和急性胰腺炎等副作用,因而停止治療。此外生物製劑因價格昂貴且療程較長而使用受限。該患者在誘導緩解後短時間內複發,如何進行此類特殊病例的治療以及減少複發仍是亟待待解決的問題。
copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得複製、轉載或鏡像
京ICP證120392號 京公網安備110105007198 京ICP備10215607號-1 (京)網藥械信息備字(2022)第00160號