病曆摘要

　　主訴及病史

　　主訴 患者，男，41歲，漢族，以“上腹部疼痛12小時”為主訴入院。

　　現病史 患者自訴2天前中午飲白酒約500 g，1天前中午再次飲白酒約100 g，1天前下午自覺胸悶不適，故在家休息，未進食水。入院當天淩晨2點左右，患者少量進食進水後，出現上腹部持續性隱痛不適，未予處理。晨起患者感上腹疼痛逐漸加劇，故自服“胃康寧膠囊”治療，但腹痛仍不緩解，且逐漸加重呈持續性絞痛不適，故12點左右就診於當地街道門診，以“胃腸炎”診斷給予靜脈滴注奧美拉唑注射液、補液治療，並肌注山莨菪堿注射液解痙止痛。經治療後患者疼痛不緩解，故至我院就診，門診給予相應檢查後，以“腹痛待查”收住我科。

　　病程中，患者神誌清，精神欠佳，無發熱寒戰，下午入院時嘔吐1次，嘔吐物為白色泡沫狀胃內容物，無腹瀉黃疸，睡眠不佳，小便正常，晨起解少量黑色幹便1次。

　　既往史 否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。 1982年行闌尾切除術。否認藥物、食物及其他過敏史。

　　個人史 患者吸煙史20年，約20支/天，飲酒史20年，每周1~2次，每次約400~500 g。

查體及輔助檢查

　　查體 體溫：36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：19次/分，血壓：130/70 mmHg，神誌清，精神欠佳，心肺檢查無特殊。腹部平坦，無包塊，腹壁靜脈無曲張，肝脾未觸及，全腹有壓痛，上腹最重，全腹無反跳痛、無腹肌緊張，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2~3分鍾1次，右下腹可見麥氏點4 cm長陳舊性手術瘢痕。

　　輔助檢查 心電圖正常。胸部正位片、腹部平片未見明顯異常。血清澱粉酶183 U/L。白細胞計數 20.29×109/L，中性粒細胞百分比 82.24%，中性粒細胞計數 16.78×109/L。B超：脂肪肝浸潤，膽、胰未見明顯異常。

診斷及治療

　　入院診斷 急性胰腺炎

　　治療 給予外科常規護理，一級護理級別，囑患者禁食水，予完善相關術前檢查並進一步查尿澱粉酶、上腹部CT，複查血常規、血澱粉酶後，給予心電監測以觀察生命體征變化，吸氧支持，予胃腸減壓，建立靜脈通路，給予靜脈滴注頭孢噻肟鈉+甲硝唑抗感染，補液支持以維持電解質、酸堿平衡。肌肉注射鹽酸呱替啶止痛。靜脈滴注奧美拉唑抑製胃酸分泌，24 h泵入奧曲肽注射液抑製胰腺分泌。並予中藥清胰湯口服以疏肝理氣、通腑止痛。

　　經上述治療後患者腹痛緩解，入院相關檢查回報：尿澱粉酶 1200 U/L，血清澱粉酶 239 U/L，脂肪酶為 1234 U/L，中性粒細胞百分比為 87.01%，白細胞 20.73×109/L，中性粒細胞絕對值 18.03×109/L。總膽紅素為 12.80 μmol/L，非結合膽紅素 7.00 μmol/L，結合膽紅素為 0.60 μmol/L，葡萄糖 6.33 mmol/L。上腹部CT示：胰頭腫大伴周圍滲出，並累及十二指腸降段；膽囊炎。檢查結果符合入院診斷，故繼續執行入院診療計劃。

　　轉歸 繼續予上述保守治療方案，24 h後奧曲肽泵入改為一日3次皮下注射治療，並給予金黃膏貼敷、上腹部特定電磁波（TDP）理療等輔助治療以活血化瘀、促進炎性物質吸收，保證營養支持，促進機體恢複。

　　治療1周後，患者腹痛完全消失，正常進食，複查上腹部CT見胰腺周圍滲出消失，胰腺腫脹較前明顯減輕，病情恢複良好，痊愈出院。

　　1年後，患者再次因“持續加重性中上腹部疼痛3小時”收住我科。無飲酒誘因，因既往有急性胰腺炎病史，故查上腹CT示：胰頭腫大伴周圍滲出；考慮急性胰腺炎。但患者甘油三酯為5.93 mmol/L，總膽固醇結果為6.93 mmol/L，故考慮本次病因為高脂血症，同時予降脂藥物以行病因治療。經內科保守治療後，再次治愈出院。

病例解析

　　鑒別診斷

　　急性胰腺炎須與如下疾病相鑒別：

　　急性膽囊炎 患者右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐、黃疸。查體墨菲征陽性，B超可確診。血清澱粉酶可升高，但不超過正常值的2倍。

　　消化道潰瘍急性穿孔 患者多有上消化道潰瘍病史，常因進食不當而突發上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下遊離氣體，血澱粉酶雖升高，但不超過500 U/L。

　　急性胃腸炎 該病患者有不潔飲食史，上腹部疼痛為陣發性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐後腹痛緩解；而急性胰腺炎患者腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐後腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿澱粉酶均正常。

　　心肌梗死 患者多有冠心病史，突然發病，有時疼痛限於上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，可明確鑒別。血清心肌酶升高，但血尿澱粉酶正常。

急性胰腺炎的病因及診斷要點

　　病因 急性胰腺炎常見的致病因素為膽道結石、飲酒、十二指腸液反流疾病、上腹部創傷、胰腺血循環障礙、暴飲暴食、感染、藥物、高脂血症、高鈣血症等。我國最常見病因為膽石症（包括膽道微結石）、酒精、高脂血症。故對有膽囊炎、膽囊結石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的發生。

　　診斷要點 對以腹部疼痛為主訴來就診的患者，接診醫生需考慮的病變髒器主要為膽囊和膽管、肝髒、胃腸道、胰腺、心髒、肺部、腎髒、闌尾以及動脈瘤，通過伴隨症狀、發病前狀況及輔助檢查，一般均可對病因做出大致判斷。

　　急性胰腺炎患者年齡一般在20~50歲，有胰腺炎或膽石症病史，或是近日有飲酒史。其主訴為不同程度的上腹部疼痛，輕者僅有上腹部不適，重者可呈持續性劇烈疼痛，甚至為刀割樣疼痛。疼痛可放射至背部和雙肋緣，多伴惡心、嘔吐和食欲減退。體格檢查有上腹部壓痛，輕者僅為上腹部輕微壓痛，重者可呈急性腹膜炎體征；腸鳴音多減弱或消失。嚴重的出血性胰腺炎可合並腹膜後出血而出現Grey-Turner征（雙側或者單側腰部皮膚出現藍-綠-棕色大片不規則瘀斑）或Cullen征（臍周圍或下腹壁皮膚發藍）。

　　在急性胰腺炎的診斷中，持續性中上腹痛的臨床表現是最重要的，進一步檢查血清澱粉酶增高、影像學改變，並進一步排除其他疾病，可以診斷本病。血清和尿澱粉酶值越高則診斷越明確，但澱粉酶升高的幅度和病情嚴重程度不成正相關。CT掃描不僅能診斷急性胰腺炎，而且能為鑒別水腫性和出血性壞死提供很有價值的依據，在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現質地不均、液化和蜂窩狀低密度區，則可診斷為胰腺壞死，是急性胰腺炎手術治療的指征之一。一般急診患者，CT平掃多可反映病情，必要時可行增強CT以進一步明確。

　　在急性胰腺炎的臨床診療中，必須對病情進行動態觀察，對該病的嚴重程度評估指標進行相應評估，以免病情發生惡化時因診治延誤而耽誤疾病的治療或轉診時機。

治療注意事項

　　急性胰腺炎的初期治療最主要的是禁食水、胃腸減壓和補液治療。對於症狀較輕、不能積極配合治療的患者，腹脹不明顯的時候，也可以酌情考慮不予胃腸減壓。診斷明確後，可以給予注射鹽酸呱替啶（杜冷丁）鎮痛治療，注意不要給予嗎啡以免引起奧狄氏括約肌收縮而加重病情。其次便是給予對症治療及支持治療，並結合中醫中藥治療以促進病情轉複。需注意的是，要密切觀察病情變化，在保守治療中病情惡化的，給予及時轉診以進一步治療。