克羅恩病(CD) 是一種消化道的慢性炎性腸病（IBD），可累及口腔至肛門的任何消化道節段。CD具有臨床表現多樣但缺乏特異性、自然病程長以及病情反複等特點。CD的確切病因及發病機製至今未明。有研究發現，CD可能與基因改變、腸道微生態改變、環境因素、飲食習慣以及熬夜、吸煙等相關。

　　目前的治療策略主要包括針對病因的幹預措施（例如糾正不良生活習慣、藥物治療、營養支持等）以及針對症狀的外科幹預措施。雖然傳統的外科手術可以完全或部分地消除症狀，但也為病人帶來身體上的傷害。由於CD患者在出現腸梗阻、消化道出血、腸穿孔的同時常合並營養不良、貧血以及腹腔感染等情況，因此手術對CD患者有很大的風險，而且也會增加患者的痛苦。

　　以下就CD外科治療的新觀念做簡要綜述。

外科治療手段新認識

　　隨著外科醫師對CD認識的不斷深入，人們也意識到，手術在解決CD並發症的同時也帶來了一係列的問題，因而CD的外科適應證範圍正在逐步縮小。尤其是隨著近年來生物製劑的研發及應用，使得CD的外科治療日趨減少。

　　目前研究者認為，外科治療CD的適應證主要包括梗阻、出血、穿孔、腹腔膿腫、癌變以及藥物治療無效等。但外科治療並不等同於開刀，內鏡下擴張、經皮穿刺引流、內鏡下止血等均屬於外科幹預手段。

　　臨床研究表明，有相當比例的患者在接受內鏡下擴張術後梗阻症狀得以消除。此外，內鏡下止血的效果可靠，在影像學引導下經皮穿刺引流對腹腔膿腫患者的效果也很確切。上述幹預措施可避免部分CD患者接受開腹及腸管切除術。

　　內鏡下球囊擴張術的適應證主要包括短段（＜4 cm）直線形狹窄，在不合並瘺管及新生物且內鏡能夠到達者中，其治療成功率達71%~100%，而並發症發生率＜10%。

　　經皮穿刺引流治療CD並發腹腔膿腫具有創傷小、恢複快、費用低、效果確切等優點。患者在經皮穿刺、雙套管持續衝洗引流後，很快能夠進行鼻飼腸內營養治療。在經皮穿刺置管引流效果不佳的情況下，宜采取損傷控製措施——腹腔引流+回腸造口術。

堅持損傷控製理念

　　對CD患者進行外科處理時應堅持損傷控製理念。手術的目的是迅速消除症狀和防止病情進展。在條件不允許的情況下，應盡量減少手術創傷，迅速控製病情，並縮短手術時間、簡化操作流程和降低並發症風險，以便為下一次確定性手術創造條件。

　　應用損傷控製理念首先要明確手術的目的，從而避免走入誤區。對於複雜型CD患者，手術旨在挽救生命。當手術條件不成熟時，不可一味追求手術完美，而應采用階段性手術方式，即一期造口，二期吻合。造口術可迅速緩解患者症狀並降低術後複發風險。

　　手術並不一定要切除病變腸管，而且某些病變腸管並不需要全部切除，其目的旨在消除梗阻、去除瘺管或腹腔感染灶。此外，術中不必切除腸係膜腫大的淋巴結，以免損傷血管。在行腸吻合術時，應避免使用絲線，宜用可吸收線，因為腸道細菌可沿著絲線進入腸壁而誘發炎症。寬大的側側吻合術是目前推薦的CD病變腸管切除後的吻合方式，其較端端吻合更能減少腸道內容物的淤積並延遲術後吻合口的複發時間（圖）。

　　目前的研究表明，切除病變的範圍以及切緣的病理形態學與CD術後複發並無直接相關性。CD患者一般不能接受短路手術，因為曠置的腸管仍會發生潰瘍、出血甚至癌變。

重視圍術期管理，把握手術時機

　　CD的外科治療不單單是手術技巧的問題，還要特別重視圍手術期的管理以及手術時機的把握。

　　在圍手術期要盡量撤除激素的使用，加強營養支持並改善患者的營養狀況。激素使用以及患者營養不良會顯著增加手術風險並提高術後並發症的發生率。而圍手術期的營養支持則能顯著減少CD患者的術後並發症。

　　在用外科手段緩解CD患者的症狀後，還要重視對術後複發的預防，因為幾乎所有的CD患者都會出現術後複發，外科切除病變腸管並不等同於治愈CD。研究發現，CD術後複發的高危因素包括年輕、術後短期內即出現外科並發症、吸煙、使用激素、超過兩次手術史以及穿透性病變等。對於有上述高危因素的患者，更應關注術後複發的預防。

　　目前常用於防止CD複發的藥物包括5-氨基水楊酸以及硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤等。研究發現，術後服藥時間的長短與術後複發率具有一定的相關性。

心得分享

　　外科治療CD要遵循以下原則：在保證最小創傷的前提下，最大程度地緩解症狀，還要重視手術時機、手術方式、損傷控製技術以及圍手術期的管理等，並盡可能減少術後並發症，同時應關注術後維持治療以及延長緩解時間。