克羅恩病（CD）是一種可以累及全消化道的慢性肉芽腫性炎性腸病（IBD），其中小腸是較常見的受累部位。多節段全壁炎可導致小腸狹窄、穿孔、出血、腸瘺等嚴重並發症，最終可造成腸功能衰竭。客觀、全麵評價小腸病變的範圍、嚴重程度和並發症是製定科學治療方案和評估療效的基礎。自從治療CD效果顯著的生物製劑問世以來，對腸道黏膜病變的評估亦有了更高要求。 傳統的小腸檢查方法主要是口服小腸造影或小腸氣鋇雙對比造影，但兩者對CD小腸病變，尤其是早期病變的診斷敏感性和準確性還遠遠達不到診斷要求。新近發展的小腸影像學檢查方法包括CT小腸成像（CTE）、膠囊內鏡（CE）、小腸鏡、磁共振小腸成像（MRE）、小腸超聲以及小腸正電子發射計算機體層攝影（PET-CT）。雖然它們的問世為患者帶來更多選擇，但其各有千秋，如何選擇也因此成為目前重要的臨床問題之一。以下就上述檢查方法對CD小腸病變的診斷價值及各自的影像學特點進行評價。

　　重要檢查手段之CT小腸成像

　　最早CT僅用來評價CD的腸外並發症（例如腹腔膿腫、腸瘺等），但自從引進了小腸成像技術，CTE已逐漸成為評價小腸病變的重要檢查方法。

　　研究顯示，CTE診斷CD小腸病變的敏感性和特異性分別為71%~83%和70%~90%。與CE相比，無論患者有無消化道梗阻症狀均可完成CTE，而消化道梗阻是CE檢查的禁忌證。對於非梗阻性CD，CE診斷回腸病變的敏感性高於CTE，但CTE的診斷特異性高於CE（89% 對53%）。CTE的另一優勢是可同時顯示CD的腸外並發症。

　　CD小腸病變的主要CTE表現包括腸壁增厚和（或）分層（“靶征”或“雙環征”，伴或不伴異常的信號增強）、腸周脂肪密度增高、腸係膜血管束擴張增多（“木梳征”）、黏膜下層纖維—脂肪浸潤、腸係膜淋巴結腫大、腸瘺、腹腔膿腫等。其中，分層信號增強提示活動性全壁炎（圖1），而均勻增強（指腸壁增厚但無增強）提示黏膜下或腸壁全層纖維化，是非活動性病變的表現。此外，腸周脂肪密度增高和“木梳征”也是活動性炎症的表現。CTE所提供的有關病變部位、炎症活動度、狹窄、瘺、膿腫等信息，對治療方案的選擇至關重要。

　　具黏膜病變診斷優勢之膠囊內鏡

　　CE剛問世時主要用來診斷不明原因的小腸出血。由於存在無症狀性狹窄導致膠囊滯留的可能性，CD被列為禁忌證。但在使用過程中發現，部分原因不明的小腸出血實際上是CD小腸病變的表現。因此，對於臨床疑診CD但其他影像學檢查均無陽性發現的患者，CE是最適宜的檢查手段。

　　近期一項薈萃分析表明，對於已確診CD的患者，CE的診斷陽性率（66%~71%）高於其他的檢查法（包括小腸造影和/或CTE）。

　　然而，CE亦有諸多缺點，包括診斷特異性較差（約14%否認曾服用非類固醇類抗炎藥的無症狀患者有小腸黏膜損傷）、有膠囊滯留風險（在CD患者中發生率約為13%）、實施檢查前需探路膠囊或其他影像學檢查評價消化道梗阻情況以及成本—效益比不高等。

　　由於目前對IBD的治療目標設定在黏膜愈合上，而CE對小腸黏膜病變的診斷具有明顯優勢，因此將來對CE的應用需求將持續增加。

　　日益受重視之磁共振小腸成像

　　MRE於上世紀90年代後期開始用於臨床。雖然至今尚未在操作規範、參數標準等方麵達成共識，但該技術在CD小腸病變診斷方麵的作用仍日益受到重視。

　　研究顯示，MRE診斷CD小腸病變的敏感性和特異性與CTE相當，雖然對表淺黏膜病變的敏感性低於CE，但可發現腸外病變，且不受腸梗阻因素的限製。MRE與CTE相比，最大的優勢在於無放射暴露危險，但也有研究者認為，MRE的圖像質量不如CTE。與CTE不同，MRE在是否可判斷疾病活動性以及判斷標準方麵尚有不同意見。

　　有助判斷活動性病變之PET-CT

　　在CD的診治過程中，準確判斷疾病的活動性對於選擇治療方案和評估療效至關重要。現有的評價方法是一種包括臨床表現、影像學特點、血清學檢查等多項指標的綜合評價。尚無可簡單、客觀提供疾病活動性準確信息的單項檢查。

　　PET-CT的工作原理決定其可顯示腸道的活動性炎症，當病變部位對18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取增加時提示活動性炎症，反之提示以纖維化為主的病變。有研究顯示，PET-CT診斷IBD患者腸道活動性炎症的敏感性和特異性分別為54%~98%和55%~81%。腸道對FDG的生理性攝取可導致假陽性結果。

　　PET-CT小腸成像是將PET-CT與CTE合二為一的檢查方法。通過與CTE的聯合，一方麵可以加強對小腸病變的定位，另一方麵可減少FDG本底和生理性攝取的影響，因此更有利於對病變活動性的判斷。研究顯示，與單用CTE相比，雖然PET-CT小腸成像不能發現更多病灶，但標準攝取值（SUV）與病灶的活動性明確相關，CTE顯示黏膜信號增強但SUV不高與藥物治療無效顯著相關（圖2）。

　　PET-CT小腸成像在CD小腸病變診斷中的價值尚需大樣本研究加以證實。 除了能客觀、可靠地顯示CD病變腸段的炎症活動度外，PET-CT還可發揮強大的腫瘤診斷作用，但因價格昂貴而限製了其使用。

　　“治檢”兼修之小腸鏡

　　雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）和螺旋式小腸鏡（SE）的優勢在於，不僅可進行全小腸觀察，還可進行活檢和治療（包括止血、息肉切除、支架放置、小腸狹窄擴張的處理以及異物取出等）。目前，小腸鏡主要通過活檢來確診可疑CD，並對CD造成的短段纖維性狹窄進行球囊擴張治療。

　　近期一項薈萃分析顯示，DBE和CE對CD的診斷陽性率相似，分別為57%和60%。另有研究表明，經小腸鏡球囊擴張術對CD小腸狹窄的治療成功率高，同時還可避免手術治療，是可行且相對安全的療法，但狹窄段長度＞5 cm、伴重度炎症以及潰瘍形成是其相對禁忌證。

　　對狹窄、膿腫敏感之小腸超聲

　　早在上世紀70年代，超聲檢查被首次用來評估CD患者的腸道病變。CD的主要超聲影像學表現包括腸壁增厚、僵硬、回聲分層或消失、蠕動減弱、腸係膜纖維—脂肪增生、淋巴結腫大等，有並發症時可表現為腸腔狹窄、膿腫及腸瘺形成。

　　研究顯示，超聲診斷CD的敏感性和特異性分別為84%~93%和97%~100%，其中對回腸末段病變的敏感性最高，在諸多的病變表現中對狹窄和膿腫更為敏感。此外，有研究顯示超聲造影在診斷炎症活動性方麵有較高的敏感性和特異性。

　　超聲檢查的優點包括無放射性、無創性、設備普及率高、費用低廉以及適用於監測CD對藥物的治療反應和術後炎症的複發。然而，應用該技術的最大限製是，過分依賴於操作醫師的技術和經驗。

　　心得分享

　　總的來說，雖然上述小腸檢查方法各有利弊，但這些技術為CD小腸病變的診斷和治療提供了更多、更好的選擇。其中有些檢查雖然技術成熟，但在國內尚未常規開展，而有些檢查技術還有待進一步完善。