潰瘍是上消化道出血（UGIB）住院的最常見原因，而且絕大多數有關非靜脈曲張性UGIB治療的臨床試驗都聚焦在潰瘍病上。近日，美國胃腸病學會（ACG）頒布了《潰瘍出血患者處理指南》，該指南為有顯性上消化道出血的患者提供了遞進式（step-wise）的推薦意見，並就潰瘍出血患者的危險評估、內鏡檢查前藥物治療、洗胃、內鏡檢查時機、內鏡診斷、內鏡治療、內鏡檢查後藥物治療、複查內鏡、住院標準、潰瘍再出血的長期預防等10項臨床實際問題進行論述，《美國胃腸病學雜誌》（Am J Gastroenterol）2012年2月7日在線發表。在30條推薦意見中包括12條強烈推薦和18條有條件推薦。以下選取其中部分推薦意見作一簡要介紹。

　　初始評估與危險分層

　　•應根據臨床表現立即評估血液動力學狀態，並按需啟用複蘇措施（強烈推薦）。

　　•輸血目標應為患者的血紅蛋白濃度≥7 g/dl，在臨床證據顯示血管內容量不足或有共存病（如冠心病）的患者中，血紅蛋白濃度的目標值較高（有條件推薦）。

　　•以下患者可考慮直接從急診室出院：尿素氮＜18.2 mg/dl、男性血紅蛋白≥13.0 g/dl（女性≥12.0 g/dl）、收縮壓≥110 mmHg、脈率＜100次/分鍾，沒有黑糞、暈厥、心衰和肝病等表現或共存病，因為這些患者需要幹預治療的可能性＜1%（有條件推薦）。

　　內鏡檢查前藥物治療

　　•應考慮靜脈輸注紅黴素（250 mg，內鏡檢查前約30分鍾使用）以提高診斷陽性率並減少內鏡複查，但紅黴素的使用並不能改善臨床轉歸（有條件推薦）。

　　•內鏡檢查前靜脈使用質子泵抑製劑（PPI）（大劑量靜脈推注80 mg後8 mg/h輸注）可降低內鏡檢查時出血征象高危患者的比例以及接受內鏡治療患者的比例。但PPIs的使用不能改善臨床轉歸，例如進一步出血、外科手術或死亡（有條件推薦）。

　　洗胃

　　•UGIB患者不需要為了診斷、預後判斷、顯示病灶或治療的目的而經鼻胃管或口進行洗胃（有條件推薦）。

　　內鏡檢查時機

　　•有較高危臨床特征（如心動過速、低血壓、血性嘔吐或在醫院有鼻胃吸出物）的患者，在入院12小時內接受內鏡檢查，有可能改善臨床轉歸（有條件推薦）。

　　內鏡診斷

　　•應記錄可預測進一步出血危險並指導治療決策的近期出血征象。內鏡下進一步出血征象按危險度高低依次為噴射性出血、裸露的血管、活動性滲血、黏附的血凝塊、扁平的黑斑以及清潔的潰瘍基底（強烈推薦）。

　　內鏡治療

　　•有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露血管者應接受內鏡治療（強烈推薦）。

　　•潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受內鏡治療（強烈推薦）。

　　•不應單獨使用腎上腺素注射治療。如果使用，應與另一種止血療法聯用（強烈推薦）。

　　•建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無水乙醇）止血。上述止血方法可減少進一步出血、對手術的需求以及降低死亡率（強烈推薦）。

　　內鏡檢查後藥物療法

　　•有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內鏡下治療成功後應給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80 mg後，8 mg/h連續輸注72小時（強烈推薦）。

　　•有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標準PPI療法（例如口服PPI，每日1次）（強烈推薦）。

　　複查內鏡

　　•應對有複發性出血臨床證據的患者進行再次內鏡檢查，並應對有較高出血危險的病灶進行內鏡止血治療（強烈推薦）。

　　住院治療

　　•內鏡檢查顯示潰瘍呈清潔基底者，若血液動力學穩定、血紅蛋白水平穩定、無其他醫學問題，並且家中有其他成年人照顧，可考慮出院並進普通膳食（強烈推薦）。

　　潰瘍再出血的長期預防

　　•幽門螺杆菌（Hp）相關的出血性潰瘍患者應接受Hp根除治療。在證實Hp根除後，不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非類固醇類抗炎藥（NSAIDs）或抗血栓藥治療（強烈推薦）。

　　•有NSAID相關性潰瘍出血的患者，應接受認真評估以確定是否需要繼續使用NSAIDs。如果可能，應盡量避免再次使用NSAIDs。對於必須再次使用NSAIDs者，建議使用最小有效劑量的選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑製劑加每日1次PPI（強烈推薦）。

　　•對小劑量阿司匹林相關性潰瘍出血的患者，應評估使用阿司匹林的必要性。如果是二級預防（即有明確的心血管疾病），大多數患者應在出血停止後盡快恢複阿司匹林的使用，最好是1~3天內，最長不超過7天。同時應給予長期的每日PPI治療。如果是一級預防（即沒有明確的心血管疾病），大多數患者不應重新使用抗血小板療法（有條件推薦）。

　　（本版翻譯劉秋陽 陳旻湖教授審校）

　　專家解讀

　　中山大學附屬第一醫院消化內科陳旻湖教授

　　該指南涵蓋了潰瘍出血處理的各個方麵，具有較高的臨床指導價值。本指南的基本內容和原則與近期發表的國際及亞太非曲張靜脈上消化道出血處理指南相似，但有以下4個特點：

　　1.本指南中的條款更加具體明確，而且可操作性強。例如對輸血所要達到的目標有具體的規定，即要達到70 g/L；又如對高危患者的具體生理及生化指標有明確的臨界值標準。

　　2.對既往沒有明確規定或存在爭議的問題有比較明確的闡述，如關於內鏡檢查前使用紅黴素對提高診斷率可能益處的表述，以及對不必進行內鏡檢查前常規洗胃的表述等。

　　3.對內鏡治療方法選擇的表述也比其他指南更加具體明確，如強調對內鏡下活動性出血患者進行熱凝固或腎上腺素注射與其他止血方法的聯合治療，其療效優於單純的鈦夾或硬化劑注射治療。

　　4.對再出血的長期預防，是根據患者的具體情況提出不同的具體處理措施，特別是對小劑量阿司匹林使用者止血後恢複使用的指征及時間均有明確的闡述，其對相關科室醫師使用阿司匹林具有明確的指導作用。

　　本指南的循證醫學基礎是西方人群，是否適合亞裔人群還有待進一步臨床實踐的證實。