Step 1

　　病曆簡介

　　患者女性，56歲，因“餐後中上腹飽脹、疼痛6年，加重8個月”就診。

　　患者6年前無明顯誘因出現餐後中上腹飽脹、疼痛，症狀常於受涼、進冷食後加重，進食量受到嚴重影響，體重下降15 kg。她常感到心悸、頭暈、乏力、畏寒，時伴便秘，睡眠較差，但無食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、反酸。患者在當地醫院反複就診，近1年內多次查血常規和肝腎功能，結果均正常。血抗核抗體（+）1: 100，抗幹燥綜合征A（SSA）抗體（+）。胃鏡檢查顯示慢性淺表性胃炎，結腸鏡檢查無明顯異常。腹部超聲顯示肝多發囊腫。心電圖、胸片、垂體磁共振成像（MRI）等檢查均無明顯異常。她先後接受中藥、抑酸、補充消化酶、抗感染、腸外營養支持等處理，均無顯著效果。

　　近8個月來，患者進食後中上腹飽脹、疼痛日漸加重，出現早飽感。就診前2周，患者每日僅能飲用少量的水，不能進食。患者被收入我院。

　　對於像本病例這樣的患者，首先應在病史中追問相關的報警征象（包括體重下降、進行性吞咽困難、消化道出血、貧血、胃癌家族史等），並在體檢和輔助檢查中補充相應的證據。該患者50歲起病，發病後體重明顯下降，應警惕消化道腫瘤的可能，查體時應注意有無魏爾嘯（Virchow）淋巴結和腹部包塊。輔助檢查方麵應完善便潛血、腫瘤標記物的檢測，而消化道造影可發現胃腸道浸潤性及外壓性改變，同時了解胃腸道動力情況，必要時可作為內鏡檢查的補充。

Step 2

入院後檢查和診斷

　　患者體重29 kg（體質指數12.7 kg/m2），鎖骨上窩淋巴結（-），心肺（-）；腹部檢查：呈舟狀腹，腹軟，無壓痛、包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），振水音（＋），腸鳴音正常。

　　血、尿常規檢查無異常，3次便潛血檢查1次（+），肝腎功能（-）。血清遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、T3水平略下降。可提取性核抗原（ENA）抗體譜、抗Scl-70、抗Jo-1、血清蛋白電泳、腫瘤標誌物（-）。複查胃鏡：淺表萎縮性胃炎，伴糜爛結節，幽門螺杆菌快速尿素酶試驗（-），病理顯示胃竇黏膜慢性炎症、輕度腸化。鋇灌腸造影（-）。胃腸動力方麵，水負荷試驗顯示閾值飲水量為100 ml（正常值：340~630 ml），飽足飲水量為180 ml（正常值：780~1140 ml）。胃電圖：餐前、餐後胃電節律正常，主頻功率比>1；鋇條法5小時胃排空：排出0%（正常值：≥50%）。應用Zung氏焦慮/抑鬱自評量表進行心理測評，焦慮42分，抑鬱71分（正常值≤50分）。

　　結合臨床表現和檢查結果，考慮診斷為功能性消化不良（FD）、營養不良及抑鬱狀態。

　　全麵檢查後未發現患者有消化道機械性梗阻，但存在明顯的胃排空障礙，需考慮胃輕癱的可能。相關化驗排除了代謝性疾病（如甲狀腺功能亢進）和係統性疾病（硬皮病、皮肌炎等）引起繼發性胃輕癱的可能。此外，患者就診前2周基本上不能進食，還需和神經性厭食症鑒別。

　　患者主觀上願意進食，但因中上腹飽脹難忍而不敢進食，並且從未發生過嘔吐。因此，僅憑鋇條胃排空結果尚不足以診斷特發性胃輕癱，患者的進食態度也不支持神經性厭食症。按照羅馬Ⅲ功能性胃腸病診斷標準可診斷為FD。症狀重、病程長、營養狀況差以及合並的心理問題導致其病情加重。

Step 3

　　消化內科治療與心理醫學科診治

　　消化內科治療

　　在給予多潘立酮、複方消化酶、腸道益生菌調節胃腸動力和消化功能的同時，還給予腸內營養粉劑（安素）以加強營養支持。此外指導患者認識症狀產生的原因，建議服用米氮平（10 mg，qn）和勞拉西泮（0.5 mg，qn）。患者否認有精神心理因素，拒絕服用，遂請心理醫學科會診。

　　心理醫學科診治

　　患者除主要症狀外，常伴全身發冷（主訴“一旦受寒或進冷食，就會胃部疼痛”）、疼痛（時輕時重）和乏力，睡眠受到嚴重影響。她否認抑鬱、躁狂發作史。患者從小料理家務，常受母親責罵，婚後長年兩地分居，丈夫性格暴躁。

　　查體時患者主動談論病情，認為主要問題是進食困難、全身無力，隻要疾病治愈就可以解決所有的問題，並期待病情好轉、恢複正常生活。患者拒絕服藥的主要原因是擔心藥物所致的“多覺”、“依賴”等副作用。

　　患者否認存在情緒和心理問題，將所有問題歸咎於胃部不適、不能進食和軀體不適。心理科醫師認為患者屬於“軀體形式障礙”，合並情緒問題，且抑鬱評分高，存在抑鬱狀態。醫師向患者解釋胃腸症狀與中樞對胃腸功能的調節異常有關，並說明米氮平對調整胃腸神經功能的作用以及藥物的非依賴性，消除了患者的主要顧慮，並使患者接受米氮平等治療（見表）。

　　對FD合並明顯精神心理障礙患者治療的關鍵是如何啟動抗抑鬱焦慮治療。具體做法是：詳細詢問病史，全麵了解患者的消化道及全身症狀、情緒與睡眠的表現與特點、情緒和睡眠對消化道症狀的影響、消化道症狀對情緒和睡眠的影響等，並讓患者放心有關檢查已排除器質性疾病，特別是腫瘤的可能性，讓患者了解已有的功能檢查結果能夠解釋患者“久治不愈”的症狀。在此基礎上，讓患者知曉改善情緒和睡眠可減輕消化道症狀。選擇恰當的抗抑鬱焦慮藥是取得滿意療效的關鍵。

　　米氮平主要用於抑鬱和焦慮的治療，其具有起效快、療效好、可明顯改善睡眠等特點，部分患者服藥後即出現食欲、食量以及體重的增加。

　　一般來說，針對功能性胃腸病患者的抗抑鬱焦慮藥物劑量較精神心理科疾病所用的藥量小。用藥原則是，以小劑量開始，之後逐漸加量。對多數患者而言，1/3~1/2的治療劑量即可獲得滿意的效果，而且不良反應相對較少，也較輕。這類藥物的起效時間通常為2~3周，2~3個月後逐步達到滿意療效。鑒於該患者的症狀較重，心理科擬定米氮平的目標劑量是30 mg qn。

　　部分FD患者在啟動抗抑鬱治療後依然對藥物心存疑慮，表現為過度關注藥物的不良反應或不遵醫囑。醫師應在開始治療前向患者和家屬交代可能出現的不良反應及相應的補救措施，以免患者因此中斷治療。對有明顯藥物不良反應的患者，可減少劑量或/和采用小劑量聯合用藥。在該病例中加用帕羅西汀主要是針對患者合並的多種軀體症狀。

　　表 心理醫學科治療

　　時間米氮平帕羅西汀輔助治療第1天10 mg, qn第 5天15 mg, qn第14天7.5 mg, qn※第 15天7.5 mg, qn加用10 mg, qd促胃動力、補充消化酶、營養支持第 18天10 mg, qn10 mg, qd第22天10 mg, qn20 mg, qd第 23天15 mg, qn§20 mg, qd

　　※患者自第6天出現逐漸加重的頭暈、乏力等不能耐受症狀，遂減量。

　　§ 患者症狀減輕，無明顯不良反應，遂加量。

Step 4

　　隨訪

　　出院2周後於門診隨訪，患者食量較前增加，因一次過飽後中上腹脹加重，疑為藥物不良反應而自行停藥4天。醫師給予鼓勵，反複強調堅持治療的重要性，叮囑患者記錄服藥、進食和症狀情況，並為其隨訪提供“綠色通道”。隨訪2周後患者食量增加，中上腹脹有減輕趨勢，情緒穩定，總體評價好轉10%。因無明顯不良反應，遂將米氮平加至30 mg qn，並繼續服用帕羅西汀20 mg qd。

　　合並精神心理障礙的患者常不易感受到療效，因此引導他們關注病情緩解以及鼓勵他們堅持治療是成功的保證。

Step5

　　轉歸

　　抗抑鬱治療2個月後，患者進食量和體重增加，情緒明顯改善，醫師鼓勵她用安素加餐來增加進食量。3個月後，患者餐後上腹脹痛緩解至輕度，每月出現2~3次，早飽感消失，食量恢複正常，並且體重增加1.5 kg。此後，患者逐步停用安素、促動力藥和消化酶等，僅服用米氮平（30 mg qn）和帕羅西汀（20 mg qd）。治療5個月時，患者已無任何腹部不適，2個月內體重增加6 kg，情緒、睡眠良好，恢複家務勞動。

　　目前她病情穩定，體重增加至39 kg，體力恢複至正常。

　　由於該患者病情嚴重，建議在抗抑鬱治療6個月後接受隨訪評估，並擬定減停藥計劃。

心得分享

　　該患者在積極改善營養的同時，解決心理問題是治療的首要任務，而輔助促動力劑等治療可幫助患者恢複胃腸功能並提高依從性。功能性胃腸病合並精神心理障礙的抗抑鬱焦慮治療效果已經得到公認，關鍵的問題是如何啟動治療。根據患者的接受程度解釋精神心理與消化道疾病的關係，使其願意接受心理治療是啟動治療的保證。因此抗抑鬱藥物治療的特殊性以及個體化原則顯得尤為重要。通過該病例我們體會到，在抗抑鬱治療過程中，醫師對患者的鼓勵以及良好的醫患關係也是取得治療成功的重要因素。