[接《 進食障礙：食物惹的禍？》（上）]

　　診斷與鑒別診斷

　　神經性厭食症

　　診斷神經性厭食症（AN）有個有效的視覺輔助條件，即，患者有明顯可見的消瘦，體質指數（BMI）＜17.5，或在青春期發育階段不能達到所期望的軀體增長標準，有發育延遲或停止，且這樣的體重下降或不增是自己故意造成的（須排除軀體疾病所致的體重下降）。

　　同時，患者拒食“導致發胖的食物”並至少采取下列1項手段：① 自我誘吐；② 導瀉；③ 過度運動；④ 服用食欲抑製劑或利尿劑等。

　　很多患者存在特異的精神病理性的體像扭曲，一種持續存在的異乎尋常地害怕發胖的超價觀念，且患者給自己製訂一個過低的體重界限值，遠低於病前醫師認為適度或健康的體重標準。

　　患者還常伴有內分泌紊亂，女性表現為閉經，男性表現為性興趣喪失或性功能低下。青春期前起病者，青春期發育減慢或停滯。隨著病情的好轉，多數患者可正常度過青春期，但女性患者可能出現月經初潮延遲。

　　當上述症狀存在3個月或更長時間時，須考慮AN診斷。若患者缺乏上述特征性條件中的1個或多個，但具備典型的臨床表現，則可診斷為非典型AN。

　　鑒別診斷 除軀體疾病所致體重減輕外，還須與精神類疾病進行鑒別，包括：① 精神分裂症幻覺妄想支配下的拒食、誘吐和體重減輕；② 抑鬱症所致的食欲下降和體重減輕；③ 軀體化障礙所致的胃腸不適、進食困難和體重減輕；④ 強迫症所致的限製進食食物種類、進食時間延長和進食減少等引起的營養不良等。

　　神經性貪食症

　　神經性貪食症（BN）患者的外表常無特殊之處，體重通常在正常範圍內。其診斷特征在於患者持續存在難以控製的對食物的渴求和進食衝動，表現為難以克製的發作性暴食，在短時間內吃進大量食物。

　　同時，患者至少用下列一種方法抵消食物的“發胖”作用：① 自我誘吐；② 濫用瀉藥；③ 間斷禁食；④ 使用食欲抑製劑、甲狀腺素類製劑或利尿劑。如果為糖尿病患者，則可能會無視自己的胰島素治療。

　　多數BN患者也存在對發胖的病態恐懼，給自己製訂嚴格的體重界限值，且這個界限值通常也低於其病前醫師認為是適度的或健康的體重標準。患者常有AN病史，二者可間隔數月至數年不等，有些患者表現為典型的厭食和貪食發作的交替出現。發作性暴食至少每周2次，持續3個月。

　　鑒別診斷 ① 神經係統器質性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂症等繼發的暴食；② 有時BN可繼發於抑鬱症，引起診斷困難，在必要時可並列診斷；③ 當同時具備AN的典型臨床相時，優先診斷AN；④ 當缺乏上述特征條件中的1個或多個，但具備典型的臨床表現時，可診斷為非典型BN。

　　治療

　　治療原則

　　神經性厭食症AN患者常存在治療動機不足、抵觸甚至拒絕治療的情況，嚴重低體重者更因病態認知的加重而使治療難度加大。對於BMI＜15的患者，通常建議住院治療，以保證營養改善和體重增加。若患者因各種原因無法住院但有治療動機，且BMI＞12、無其他嚴重合並症，可嚐試門診強化治療（每周至少與醫生會談一次，評估軀體和心理狀態），若治療有效（體重每周增加0.5~1 kg）可繼續，否則仍須住院治療。

　　住院治療主要解決嚴重營養不良和合並症問題，增強患者對疾病的認識，增強治療動機，保證出院後的後續門診治療。門診治療常持續1年甚至更久。

　　神經性貪食症 BN患者的治療動機常強於AN患者，且營養不良的程度較輕，故選擇門診治療者居多，常以自我監督的自助式治療結合門診心理治療、藥物治療來進行。住院治療僅用於清除行為嚴重（嘔吐、導瀉、利尿、減肥藥等）、門診治療無效或自傷、自殺傾向嚴重的患者。

　　治療措施

　　預後及預防

　　在進食障礙患者中，達到住院標準者死亡率約為12%；被診斷為重度營養不良者死亡率為15%~20%；單就AN而言，死亡率也達到0.56%，為普通年輕女性的12倍以上。約半數AN患者可痊愈，約30%患者臨床症狀部分緩解，20%患者症狀無改善。

　　根據美國精神疾病診斷與分類手冊第四版（DSM-Ⅳ）所提供的數據，BN患者營養狀況大多良好，因此不會導致患者的死亡。多數患者的暴食及暴食後抵消行為往往會持續數年，其後逐漸趨向慢性化，表現為間斷性的複發與緩解交替。長期隨訪發現，緩解期達1年以上的BN患者預後良好。

　　進食障礙的預防包括三級。一級預防包括進行積極的健康教育（營養學知識、健康的審美導向）、培養積極的自我肯定觀念、建立積極的人際關係及控製減肥藥的廣告和銷售等；二級預防包括普及進食障礙的知識，增強基層醫療機構識別和轉診進食障礙患者的能力；三級預防包括增強專科醫院識別、診治進食障礙患者的能力。