病史

　　患者男性，70歲，半年內反複4次急性胰腺炎發作，否認暴飲暴食和飲酒史。此次因“反複右上腹疼痛1周”入院，病程中曾出現鞏膜黃染、尿色加深及大便陶土色樣改變。院外給予保肝、退黃、抗炎等治療後，黃疸消退，但仍有反複右上腹疼痛。

　　入院後查血澱粉酶149 U/L。血常規、肝腎功能、血脂及血液腫瘤標誌物無明顯異常。上腹部CT提示胰管輕度擴張，未見明顯占位性病灶（圖1）。磁共振胰膽管造影（MRCP）提示膽總管擴張，下段逐漸變細，膽總管末端見可疑杯口狀充盈缺損影，胰尾段主胰管擴張（圖2）。

思考

　　患者半年內反複發作胰腺炎，否認急性胰腺炎發作前的常見誘因，MRCP提示膽總管擴張，考慮胰腺炎反複發作可能係局部膽總管狹窄導致膽汁引流不暢所致。

　　膽管狹窄性質的判斷是臨床難題，結合本例患者的臨床表現和影像檢查結果，初步懷疑： ① 膽總管結石；② 膽管腫瘤；③ 胰頭部位腫瘤。下一步須行何種檢查進一步明確病因？

揭秘

　　采用EUS連續探查患者胰腺體尾部、頭頸部及鉤突部，胰腺實質內未見明顯占位性病灶。

　　經十二指腸探查可見，膽總管中段至下段顯示，管壁稍粗糙，膽總管寬度測值約1.0 cm。膽總管中下段旁探及一處1.32×2.45 cm的類圓形低回聲區域，形成壓迫，使其中段擴張部位遠端狹窄（圖3-5）。

　　為進一步明確該病灶性質，行EUS下細針穿刺（FNA）（25 G穿刺針），以5 ml負壓穿刺1次獲得少量組織碎片送細胞學檢查（圖6）。細胞學檢查見大量淋巴細胞（圖7-8），提示炎性增生淋巴結。

診斷與治療

　　綜合病史、EUS檢查尤其是FNA及病理結果，考慮該患者為炎性腫大淋巴結壓迫膽總管致其下段狹窄，從而導致胰腺炎反複發作。

　　繼續予以抗炎、抑酶等對症治療一周，患者腹痛消失，血澱粉酶正常後出院。出院後隨訪至今，患者一般情況良好，未再出現腹痛、黃疸等不適。

■ 點評

　　一般來說，CT或磁共振成像（MRI）發現膽管狹窄的間接征像（近端膽管擴張）後，通常要進行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。但ERCP對狹窄性質的判斷特異性並不高，僅約47%。

　　一項前瞻性隨機研究顯示，ERCP對膽總管結石的敏感性和特異性分別為75%、100%，而EUS敏感性和特異性分別為91%、100%，且EUS在檢測＜4 mm結石方麵比ERCP更敏感（90%對23%，P< 0.01)。

　　薈萃分析表明，對於懷疑膽管結石病的患者，EUS是一種非侵入性測試，具有較高的整體敏感性和特異性。回顧性分析也顯示，EUS對膽管癌，尤其是遠端膽管癌診斷的敏感性明顯高於ERCP。而對於胰頭腫塊壓迫膽總管的診斷，EUS更具有不可替代的價值。

　　越來越多研究顯示，基於減少ERCP後並發症的考慮，不推薦將其用於膽道疾病的診斷，而更多強調其治療價值。一些單中心研究則證實，EUS可通過對膽道及其周邊結構的探查準確預測患者是否須行治療性ERCP，甚至有報告稱EUS是治療性ERCP前的必備檢查。

　　本例患者經EUS檢查明確了膽總管中上段擴張和下段狹窄是由於膽總管外腫大淋巴結壓迫所致，結合EUS-FNA明確了淋巴結的性質，這也是膽總管狹窄中較少見的病因。

　　在不明原因膽總管擴張/狹窄患者中，EUS可作為首選檢查，在協助明確病因的同時也可判斷是否須行治療性ERCP，以避免不必要的侵入性檢查。