腹瀉是一種常見的臨床症狀，係指每日排便次數在3次以上，或糞便中水分增加導致糞質稀薄，或每日排便量超過200 g。無論腹瀉背後的病因如何，發生腹瀉的主要原因都在於糞便中的水分吸收不完全，導致排便次數增多和(或)總量增加。胃腸分泌亢進、炎性滲出物增多、腸道吸收不良、腸腔內滲透壓增加以及胃腸運動過快等均是腹瀉的病理生理學基礎。根據病程可將腹瀉分為急性（不足4周）和慢性（超過4周）。與急性腹瀉常為自限性病程不同，慢性腹瀉病因非常複雜，臨床轉歸差異極大，倘若不能明確病因並給予針對性的治療，患者常難以自行好轉。

　　病例

　　患者男性，25歲，因腹瀉6年就診。患者每天排3~5次黃色稀糊便，便量不大，便中有黏液，無鮮血。排便前有下腹痛，便後緩解。食欲好，體重無下降。其職業為計算機工程師，工作較緊張。否認消化道腫瘤家族史。查體：一般情況良好，腹部無明顯體征。曾多次查大便常規均未見紅白細胞，便潛血及蘇丹Ⅲ染色均陰性。

　　分析：慢性腹瀉不僅是消化科常見的臨床問題，在基層工作的全科醫師也時常會遇到。對於全科醫生來說，麵對慢性腹瀉首先要鑒別病因係功能性還是器質性。

　　器質性病變引起的腹瀉

　　對於疑有器質性疾病的患者，對腹瀉病因進行正確的剖析和鑒別，是成功治療的關鍵。為便於臨床分析，根據大便性狀不同，將慢性腹瀉簡要分為三大類：脂肪瀉、炎症性腹瀉和水樣瀉。

　　常主訴攝入油膩食物後腹瀉次數增加——脂肪瀉

　　所謂脂肪瀉，係指由於腸道吸收脂肪不完全，導致糞便中的脂肪含量異常增多。這類患者往往有明顯的體重下降和營養不良，糞便常有惡臭，便中可有油滴和不消化的食物，大便蘇丹Ⅲ染色陽性。腹瀉量一般較大（甚至可達1000 ml/d以上），且與進食相關。

　　脂肪的正常吸收需要滿足以下條件：良好的小腸吸收功能，足夠的胰液和膽汁的分泌，以及食糜在腸道內停留足夠的時間。上述條件任何一個得不到滿足，即可能導致脂肪瀉的發生。

　　因此，對於臨床特點符合脂肪瀉的患者，采集病史和查體時須注意以下要點：① 既往有無腹部手術史（短腸綜合征，胃切除術後綜合征）；② 有無長期酗酒和嚴重腹痛（慢性胰腺炎）；③ 有無黃疸（膽汁淤積）；④ 有無心悸、怕熱、多汗等症狀（甲狀腺功能亢進）。根據病史和體檢的初步結果，可縮小鑒別診斷範圍，在此基礎上選擇針對性的檢查，多能有所發現。

　　排便次數相對較多而每次便量相對較少、腹痛——炎症性腹瀉

　　炎症性腹瀉的病因係由於腸道炎症導致滲出物增多，從而造成糞便中水分增加或排便次數增多。炎症性腹瀉可分為感染和非感染兩大類，前者包括慢性痢疾（細菌、阿米巴）、腸結核及血吸蟲病等，後者則見於炎症性腸病、缺血性腸炎、放射性腸炎等。炎症性腹瀉的特點是排便次數相對較多（多者可超過10次/天），而每次便量相對較少，炎症主要累及結直腸的患者上述特征更為明顯。

　　常有腹痛 由於基礎疾病是炎症，故這類患者常有腹痛。腹痛是炎症性腹瀉的重要伴隨症狀，詳細了解其特點甚有必要。通常而言，腸道等空腔髒器疼痛以陣發性絞痛最具代表性，部位大多較為彌散，臍周痛者病變多位於小腸，下腹痛者病變多位於結腸。

　　動態觀察腹痛變化也很重要。例如克羅恩病早期腹痛係由於慢性腸梗阻所致，疼痛時輕時重，部位也不固定，而隨著炎症加重，逐漸出現慢性穿孔，此時壁層腹膜開始受到炎症刺激，腹痛即轉變為固定部位的劇烈疼痛。因此，炎症性腹瀉患者若腹痛性質發生改變，由陣發性變為持續性，疼痛部位也由彌散變得固定，常提示病情變化，須引起高度重視。

　　其他症狀 除腹痛外，下述症狀及體征亦很常見。① 發熱：高熱見於痢疾、出血性壞死性腸炎等，低熱多見於腸結核和炎症性腸病。② 裏急後重：提示病變位於直腸。③ 腹部包塊：右下腹包塊是腸結核和克羅恩病的特征性表現，其他還可見於惡性腫瘤、腸套疊、血吸蟲性肉芽腫等。

　　糞便性狀 對於炎症性腹瀉，了解糞便性狀也可有助於診斷。例如，膿血便見於痢疾、炎症性腸病、結腸癌及血吸蟲病等，蛋花湯樣便見於難辨梭菌腸炎、輪狀病毒腸炎等，腥臭血水樣便則見於出血性壞死性腸炎。此外，簡單的糞便檢查也能提供不少診斷信息。炎症性腹瀉患者糞便常規常有較多紅白細胞，少數患者還可發現寄生蟲卵。有條件的單位還可行糞便培養，有助於發現某些致病微生物（例如誌賀氏菌和沙門氏菌）。糞便塗片檢查可測定腸道球菌與杆菌的比例，了解是否有腸道菌群紊亂。

　　糞便稀薄——水樣瀉

　　水樣瀉並非指糞便一定要成水樣，而主要是指糞便中水分增加導致糞便稀薄。

　　從病理生理學的角度，可將水樣瀉分為兩大類：① 腸道內滲透壓增高，例如乳糖不耐受，瀉劑使用不當；② 腸黏膜分泌水分增加，既可見於胃泌素瘤和血管活性腸肽瘤這樣的罕見病，也可見於抗生素相關性腹瀉這樣的常見病。

　　不合理地使用抗生素可引起腸道菌群失調，部分細菌產生的毒素可刺激腸液分泌，造成水樣瀉。大多數抗生素相關性腹瀉多出現在抗生素治療1周後，少數患者腹瀉甚至可發生在抗生素停藥後，腹瀉常為水樣，綠色，有黏液，極少為血性，多無全身表現。

　　對於難辨梭狀芽孢杆菌引起偽膜性腸炎的患者，則常伴有痙攣性腹痛、裏急後重、發熱等，約半數患者糞便中可有白細胞。

　　對於在社區工作的全科醫師而言，最重要的是要知曉抗生素相關性腹瀉的概念，通過詢問病史來掌握患者近期用藥情況，及時停用不必要的抗生素對於病情恢複極為重要。以往那種看到腹瀉就診斷“腸炎”，不分青紅皂白就使用抗生素的做法，無疑是錯誤的。

　　功能性腹瀉

　　功能性腹瀉是指持續或反複排稀便（糊狀便或水樣便），不伴有明顯的腹痛或腹部不適症狀的綜合征。診斷標準為至少75%的所排糞便為不伴有腹痛的稀便（糊狀便或水樣便）。功能性腹瀉的發病可能與腸道傳輸過快、結直腸內髒敏感性增加及精神心理異常（如應激、焦慮和抑鬱）等有關。

　　假性腹瀉

　　另外在實際臨床工作中，尚須警惕一類“假性腹瀉”的患者。假性腹瀉多見於結腸遠段腫物或直腸癌引起腸腔狹窄,使糞便積存於病變近端而不能順利排出，腸液刺激直腸產生頻繁的便意。另外，坐骨直腸窩（例如胃癌腹腔種植轉移）或子宮直腸窩（例如宮外孕破裂腹腔內出血）病變刺激直腸也會出現假性腹瀉症狀。仔細詢問病史不難發現，患者雖然排便次數較多，但每次排便量少、缺乏糞質。對這類患者須保持高度警惕，應及早進行肛門指診或其他相關檢查。

　　國外報道，慢性腹瀉的人群患病率高達1%~5%，其中以腸易激綜合征（IBS）等功能性疾病最為常見，本文開頭介紹的病例即是如此。由於對生活質量影響不大，相當多數的患者並不會主動前來就診。

　　對合並以下表現的患者應警惕器質性疾病：① 體重下降；② 發熱；③ 便中帶血，見於惡性腫瘤、炎症性腸病、缺血性腸病以及壞死性腸炎；④ 夜間腹痛，尤其是從睡眠中痛醒，往往提示器質性疾病；⑤ 具有結腸癌的危險因素，包括陽性家族史、年齡＞40歲、排便習慣改變等。

　　雖然慢性腹瀉的病因眾多，但是通過認真問病史和查體，可以先對器質性疾病還是功能性疾病進行初步估計，並判斷腹瀉的特點係脂肪瀉、炎症性腹瀉還是水樣瀉，在此基礎上輔以糞便常規等簡單檢查，大多數患者的病因往往不難找到。

　　對於工作在基層的全科醫生來說，手邊通常沒有複雜先進的診斷儀器可資利用，上述臨床基本功就顯得更加重要。