病曆分享

　　患者女性，36歲，因“體重異常增加10餘年”入院。

　　10餘年前，患者體重逐漸增加，采用節食、運動、服用減肥藥物等減肥措施，效果不佳或體重減輕後反彈，為進一步治療到我院微創外科就診，準備接受手術治療。

術前

　　患者腹部膨隆，呈腹型肥胖，體質指數（BMI）為29.5 kg/m2，腰圍為102 cm。空腹血糖水平為7.4 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖水平為18.7 mmol/L。空腹C肽和胰島素水平分別為2.43 mg/L和8.38 mIU/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）水平為6.7%。生長激素、腎上腺皮質激素、腦垂體磁共振成像、腎上腺CT等檢查均無明顯異常。

術中

　　經內分泌科會診，該患者被確診為“肥胖症和2型糖尿病（T2DM）”，患者於1周後在全麻下接受腹腔鏡下“Y”型胃腸短路術（RYGB）。

　　術者采用直線型切割閉合器，從胃小彎側至賁門左側對胃施以“L”型離斷術，形成容積約為30 ml的胃小囊，曠置近端空腸長約80 cm，空腸Roux袢長約100 cm。在空腸Roux袢與胃小囊後壁經橫結腸前，用直線型切割閉合器（45 mm）行胃-空腸側側吻合術，用2-0號可吸收線間斷縫合關閉吻合口殘端，常規關閉腸係膜間隙；檢查吻合口有無狹窄、出血、滲漏，放置胃管和腹腔引流管，逐層縫合腹壁切口後結束手術（圖）。

術後

　　患者恢複良好，無術後並發症。術後6個月和12個月時的BMI為21.4 kg/m2和21 kg/m2，腰圍為83 cm和80 cm，空腹血糖水平為5.3 mmol/L和5.0 mmol/L，HbA1C水平為5.9%和5.6%。術後6個月，患者的T2DM實現完全臨床緩解，目前體重及糖代謝指標均維持在正常水平。

心得分享

　　T2DM的傳統治療主要包括飲食控製、運動及長期降糖藥治療，難以有效、持久緩解T2DM。手術治療T2DM最早見於波利斯（Pories）等的報告，他們對病態肥胖患者采用RYGB治療，減重效果良好，82.9%合並T2DM的肥胖症患者可達到糖尿病的完全臨床緩解，為T2DM提供了新的治療途徑。

減重主要術式

　　減重手術經曆半個多世紀的發展，其中風險較大、術後並發症較多的術式已被淘汰或改良，如空回腸旁路術、膽胰曠置術等；相對安全、有效的術式已被廣泛用於臨床，如RYGB、改良簡易型胃腸短路術、可調節胃綁帶術、管狀胃胃切除術等。

　　近年來得益於腹腔鏡等微創技術的發展，以及醫學工作者對減重手術臨床研究的深入，盡管老年及身體條件較差患者的比例增加，但術後並發症發生率反而大幅下降。在西方國家，有越來越多的T2DM患者接受手術治療，其中逾九成在腹腔鏡下完成。

減重手術對T2DM的療效

　　研究顯示，生活方式改變和藥物等保守治療，僅能在短期內減輕5%~10%的體重，幾乎不能長期穩定地保持減重效果。減重手術是目前臨床上證實的、能獲得有效長期穩定減重的唯一方式。薈萃分析顯示，減重手術總體上可減少55.9%的多餘體重，但不同術式對T2DM的療效迥異。

　　膽胰曠置術對肥胖症及T2DM的療效最好，有效率高達99%~100%，但術後營養不良等並發症發生率也最高，臨床應用受限。

　　RYGB與腹腔鏡下RYGB對T2DM的療效確切，臨床完全緩解率為74%~85%，臨床有效率高達95%~100%。與一般普外科手術相比，RYGB風險相似或偏低，是目前肥胖症及糖尿病手術治療的標準術式，也是臨床開展最多的減重手術。RYGB術後並發症包括切口疝（0.47%）、腸梗阻（2.1%）、吻合口狹窄（0.7%）、吻合口漏（1.2%）和術後出血（0.6%）等。

　　腹腔鏡下RYGB對T2DM的療效雖好，但手術過程複雜。2001年，首次簡化的腹腔鏡下胃旁路術、即腹腔鏡下改良簡易型胃腸短路術，對1274例病態肥胖合並糖尿病患者的療效顯示，該手術對糖尿病等代謝性疾病有很好療效，對T2DM的緩解率達92%，與腹腔鏡下RYGB療效無明顯差異，手術相對簡單，術後患者恢複快，但該手術的長期觀察證據暫欠缺。

　　可調節胃綁帶術及管狀胃胃切除術對 T2DM的療效相對較差，有效率為60%~65%，但更符合胃腸道生理結構，術後並發症少，主要用於治療單純性肥胖症、病態肥胖合並糖耐量異常、不願接受胃短路術的肥胖症合並輕度糖尿病患者。如果療效不滿意，可再行手術，改用腹腔鏡下RYGB或膽胰曠置術術式。因此，上述兩種術式既可作為單純的減重手術，又可作為腹腔鏡下RYGB或膽胰曠置術的過渡手術。

減重手術治療T2DM的機製

　　減重手術對T2DM的療效已得到大量臨床及試驗數據證實，但具體作用機製還不明確。目前可能的機製包括以下4種。

　　體重減輕假說 肥胖與T2DM的發生、發展有較為密切的關係。減重手術可通過限製食物攝入量、減少營養物質吸收來減輕體重，增強胰島素敏感性，達到緩解T2DM的目的。

　　前腸假說 十二指腸及近端空腸K細胞分泌的葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）可引起胰島素抵抗，導致糖尿病的發生。胃腸改道手術如RYGB、膽胰曠置術等曠置了近端小腸，避免刺激其分泌GIP，從而發揮治療T2DM的作用。

　　後腸假說 遠端回腸L細胞分泌的胰高糖素樣肽1（GLP-1）等腸道激素，具有促進胰島增殖、抗胰島細胞凋亡和增加胰島素分泌的作用。食物提前進入遠端回腸，刺激L細腸分泌GLP-1等激素，從而產生抗T2DM作用。

　　其他腸道激素改變 例如胃饑餓素、胃腸激素肽及細胞因子等，也有可能在手術治療糖尿病中起到一定作用。

腹腔鏡下RYGB術中注意事項

　　腹腔鏡下RYGB對T2DM有較好療效可能與下列因素有關：手術形成的胃小囊限製了食物攝取量，曠置了大部分胃及近端小腸，食物較早進入遠端回腸。以上同時符合體重減輕、前腸及後腸假說原理，治療T2DM的效果較好。

　　我院微創外科於2000年起開展腹腔鏡下減重手術，目前常規采用腹腔鏡下RYGB、腹腔鏡下改良簡易型胃腸短路術、腹腔鏡下管狀胃胃切除術、腹腔鏡下可調節胃綁帶術等術式，治療肥胖症合並T2DM患者。我們的隨訪研究發現，腹腔鏡下RYGB術後半年內的T2DM臨床緩解率最高（約為78.6%），所有患者的T2DM病情均得到改善，術後出現腸梗阻、慢性腹瀉和營養不良各1例。術後腹瀉和營養不良的發生，可能與近端空腸的曠置長度及Roux袢長度有關。

　　目前胃小囊大小、近端空腸曠置長度和Roux袢長度尚無統一標準。有研究者認為，一般情況下的胃小囊容積約為15 ml，近端空腸曠置長度約為30 cm，Roux袢長度為75~150 cm，胃小囊與Roux袢於橫結腸後位采用圓形吻合器行端端吻合。

經驗與提示

根據我們的經驗，腹腔鏡下RYGB治療T2DM時，應注意以下4點。

　　1. 曠置近端空腸較長（約60~80 cm），符合前腸假說原理，可能對T2DM的緩解更加有利。

　　2. Roux袢長度應根據患者術前的BMI調整。若BMI<50 kg/m2，則Roux袢長度取100 cm；當BMI>50 kg/m2時，其每增加1kg/m2，Roux袢長度增加10 cm；對年齡較大、糖尿病病情輕患者，宜適當減小Roux袢長度，以防術後營養不良。

　　3. 胃小囊與Roux袢在橫結腸前位行側側吻合，較後位端端吻合術更為簡單。

　　4. 對胃施以“L”型離斷術，胃小囊保留約30 ml，以便與Roux袢行側側吻合術。