病史摘要

　　37歲女性，因“反複發熱伴皮膚鞏膜黃染2年餘”入院。

　　患者兩年前無明顯誘因發熱，體溫最高達41°C，晨低暮高，伴咽痛、輕咳、少痰。外院診斷為“上呼吸道感染”，經多種抗感染藥物治療後，患者體溫有所下降，但出現全身斑片狀皮疹，伴劇烈瘙癢及全身關節疼痛，以左踝、右膝、肘部、拇指明顯，外院考慮為抗生素應用後的過敏反應。經抗過敏、非類固醇類抗炎藥（NSAIDS）治療後，關節腫痛好轉，但皮疹、發熱無改善。兩個月後，患者尿色加深、鞏膜黃染，肝功能異常。經保肝、退黃、降酶及激素治療後，黃疸及肝功能好轉，激素減量後黃疸複發。兩年間患者上述症狀反複發作，入我院治療。

　　患者否認飲酒、乙肝等病史，否認田間勞動、疫區疫水接觸史。既往史及家族史無特殊。

檢查結果

　　體格檢查 體溫36.6°C，皮膚黏膜重度黃染，無皮疹及瘀斑。右側鎖骨上可及2枚淋巴結，雙側腋下及右側腹股溝可及1~2枚淋巴結，有觸痛，移動度可。心肺無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝髒肋下未及，脾肋下3指，肝區無扣痛，全腹無包塊、移動性濁音。

　　影像學檢查 胸片無異常。上腹部磁共振成像+磁共振胰膽管成像結果示脾大，腹腔內、後及右側胸腔壁側組多發腫大淋巴結，膽囊炎可能（圖）。B超示兩側腋下、鎖骨上、頸部、腹股溝區腫大淋巴結，病理活檢結果示淋巴結反應性增生。腸鏡檢查結果示結腸息肉。

實驗室檢查 見下表。

診療經過

　　患者入院後無發熱、腹痛，但皮膚瘙癢，皮膚、鞏膜深度黃染，茶色尿，腫大淋巴結壓痛明顯表現。醫生予以患者低脂飲食，熊去氧膽酸（UDCA）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃，強的鬆抗炎，多烯磷脂酰膽堿、還原型穀胱甘肽保肝，門冬氨酸鉀補鉀，乳果糖通便，維生素K1改善凝血，奧美拉唑抑酸等治療。

　　治療1周後，患者黃疸及凝血功能明顯改善，CA19-9水平顯著下降，AFP水平升高，考慮肝細胞炎症所致。患者拒絕接受肝穿檢查，自行出院。

病例分析

　　臨床診斷

　　該患者係青年女性，急性起病，病程較長，反複黃疸、發熱、皮疹及關節腫痛。TB水平升高明顯，以DB水平升高為主。尿膽紅素3+，ALT和AST水平中度升高。r-GT、AKP水平輕中度升高，考慮為梗阻性黃疸，膽汁淤積所致肝酶異常。影像學檢查結果可除外肝外膽道梗阻，故考慮肝內膽汁淤積性黃疸可能。患者既往有多種抗生素及NSAIDS用藥史，肝功能異常亦不能除外藥物毒性所致。

　　患者具有特異性實驗室異常指標——抗核抗體1:100陽性，抗線粒體抗體M2陽性，不難想到原發性膽汁性肝硬化（PBC）的診斷，故醫生建議患者行肝活檢。肝活檢雖不再被視為PBC的診斷金標準，但對PBC活動度及疾病分期評估有一定意義。局灶性膽管梗阻伴有肉芽腫形成被稱為特征性膽管損害，可作為PBC特異性診斷依據。若病理出現非化膿性膽管炎和中、小膽管的破壞，將進一步支持診斷。雖缺乏相關肝髒病理學依據，但實驗室檢查結果已除外病毒性肝炎、酒精性、脂肪肝、自身免疫性肝炎等引起肝細胞損傷的常見因素，PBC臨床診斷仍可成立。

　　該患者僅表現出脾大，無門脈高壓征象，故認為肝硬化仍處於代償期。

　　PBC多見於中年女性。本例患者青年即發病，考慮可能與其兩年前藥物過敏導致機體免疫功能失衡，誘發PBC提前發生有關。

　　肝硬化患者以全身多發淋巴結腫大、合並反複高熱為突出表現者並不多見，該患者的症狀是否可用肝硬化一元論來解釋?還是在肝硬化基礎上，同時存在淋巴瘤等血液係統疾病可能？

　　淋巴結細針穿刺活檢病理結果提示淋巴結反應性增生，無惡性細胞；在兩周激素治療後淋巴結明顯縮小，考慮淋巴結腫大或在肝硬化基礎上由免疫功能紊亂引起。

　　鑒別診斷

　　引起成人或青年膽汁淤積原因包括8大類：① 阻塞性膽汁淤積，② 膽管病變如原發性硬化性膽管炎，③ 非阻塞性膽汁淤積，④ 遺傳性疾病，⑤ 妊娠期肝內膽汁淤積，⑥ 浸潤性疾病，⑦ 任何原因所致肝硬化，⑧ 先天性非溶血性膽紅素代謝缺陷病。

　　結合患者病曆特點，可排除第① 、③~⑥類疾病可能。第⑧類疾病的診斷須借助肝穿結果。本患者雖未接受此項檢查，但從病史及陰性家族史等方麵綜合分析，基本可排除。

　　典型原發性硬化性膽管炎好發於青壯年，表現為膽汁淤積性肝病，常伴有炎性腸病。特征性膽管造影學改變包括管壁不規則和廣泛分布的多中心、短、環狀狹窄伴有節段擴張改變，成串珠狀結構。根據本例患者的影像學檢查結果，應可排除該病。

PBC治療策略

　　基礎治療 ① 急性期限製脂肪攝人量，每天脂肪攝取量不宜超過40 g；隨著黃疸消退，每日脂肪攝取量可逐步增至40～45 g。長期重度黃疸患者應攝取易於吸收的中鏈脂肪酸。② 限製膽固醇攝入，降低膽汁黏度，增加膽汁流量，減輕膽汁淤積。③ 予患者高熱量攝入（每日8400～12600 KJ），對有嚴重消化道症狀者可靜脈輸入10%葡萄糖溶液，症狀好轉後停用；慢性肝炎、肝硬化合並膽汁淤積的患者應適當減少蛋白量攝入，防止氨中毒，誘發肝性腦病。

　　藥物治療 外源性UDCA的補充，可改善血清肝髒生化指標、延緩肝髒纖維化進程、延長肝移植前生存時間，每日治療劑量為13～15 mg/kg。

　　丁二磺酸腺苷蛋氨酸對PBC所致的膽汁淤積有一定療效，可改善膽汁淤積所致瘙癢、乏力等症狀和血清生化指標。對於較重患者，每日劑量常為0.5~1 g靜脈點滴，療程2~4周；輕症者口服0.5~1 g，每日兩次。

　　其他治療 本患者在激素減量後黃疸複發，維持劑量應用後肝功能改善明顯，說明激素對該患者的膽汁淤積治療有效。對於PBC患者，因人、因時製宜地使用不同配伍的中藥方劑，對部分膽汁淤積患者有一定效果。[