一、眾多牙病患者中可能存在顳下頜關節問題

　　對3050位四川省成都市郊區2～84歲居民進行的斷麵研究顯示（史宗道，2008），30%的人群出現過顳下頜關節紊亂病（TMD）的某些症狀，9.9%較重；65%調查人群具有TMD的症狀體征，較重和嚴重者10.3%；    症狀年發病率為8.9%，體征年發病率為17.5%。因此，你的修複患者很有能存在TMD或其他的關節問題。

　　二、顳下頜關節紊亂病的內涵？

　　顳下頜關節紊亂病（Temporomandibular disorders,TMD）的定義：指累及咀嚼肌係統和（或）顳下頜關節，具有相關臨床問題（如疼痛、彈響、張口受限等）的一組疾病的總稱。一般分為四大類：Ⅰ：咀嚼肌紊亂疾病(包括肌筋膜疼痛、…..)；Ⅱ：結構紊亂疾病(可複性盤前移位、不可複性盤前移位……..)；Ⅲ：炎症性疾病(滑膜炎、關節囊炎) ；Ⅳ：骨關節病（骨關節病、骨關節炎）。

　　我們不要把TMD看作單純一個病。顳下頜關節紊亂病不作診斷用名，隻是一個稱呼。臨床診斷要具體明確到哪一種，如要診斷為肌肉疼痛、關節盤移位、滑膜炎、骨關節病，等。

　　三、咬合與顳下頜關節問題

　　從解剖和生物力學看，咬合異常會影響咀嚼肌功能、下頜運動、關節凹形態和髁突的位置。但很多臨床研究並不支持咬合異常是TMD的病因，這可能與臨床研究的設計缺陷有關。如果把眾多TMD分類和咬合因素細分就會發現，某種咬合異常如ICP不穩定、一側以上的後牙缺失、開合可明顯增加咀嚼肌疼痛的發生率。

　　機體對咬合改變有很強的適應和代償能力，咬合異常是否引起TMD要取決於患者當時的情況。以往有TMD病史或患者具有某些心理特質對咬合改變更容易誘發TMD症狀和體征。

　　四、髁突在關節窩中的位置

　　對於多牙修複或咬合重建常常會考慮髁突在關節窩中的位置。以往多采用許勒位平片，目前更多采用口腔錐形束CT。

　　大量研究已證實，髁突在關節窩內的位置有一個很大的變異。治療前發現關節間隙的改變，但沒有TMD症狀體征，則不必考慮試圖去改變髁突的位置，以完成良好（美觀舒適）的修複體為主要目標。 如患者有關節彈響，X線證實關節前間隙增寬。在修複牙列同時，可以考慮（不是必須）改變下頜位置來調整關節盤-髁突的位置關係，以達到改變髁突在關節窩中的位置來消除關節彈響症狀。

　　五、咬合墊的治療作用和機理

　　六、修複治療中骨關節病的處理

麵對骨關節病患者，特別是年輕患者，我們如何來處理？

　  關於骨關節病，我們的最新研究結果顯示：女性22歲、男性23歲髁突生長發育基本完成；關節盤不可複前移位可導致骨關節病發生發展，特別是年輕人生長發育完成前；骨關節病有自愈能力；髁突骨質有良好的修複再生能力。

　　目前尚無骨關節病是否靜止的判斷標準。一般要觀察1-2年，X線複查無進展，才考慮開始咬合修複的治療。

　　七、對修複醫師的建議

　　1）修複治療前詢問病史, 如曾有口麵部疼痛、關節彈響、或開口受限史，應照X線片確定有無骨關節病存在。

　　2）X線選用許勒氏位或曲麵體層片；必要時CBCT可以診斷早期骨關節病和追蹤觀察骨關節病的進展。

　　3）冠橋修複，特別是咬合重建，在治療前要仔細的詢問病史和必要的顳下頜關節和咀嚼肌的臨床檢查

　　4）對於中年女性，或可疑有焦慮 、抑鬱、生活事件、特殊的個性或人格，要心理問卷篩選（醫院焦慮抑鬱量表HADS，抑鬱焦慮壓力量表DASS21）來避免潛在的醫療風險。

　　5）臨床一旦發現TMD症狀體征, 必需及時作出正確的診斷和處理。

　　6）TMD患者如果要進行修複治療，應待關節肌肉炎症疼痛症狀基本消除後進行。